I/ Hành chánh:
Họ tên: Nguyễn Thị Ch. Giới tính: Nữ
Năm sinh: 1960 Địa chỉ: Quận Tân Phú
Phòng: 426, khoa Ngoại tổng quát.
Ngày nhập viện: 18/03/2013.
II/ Lý do nhập viện: đau bụng nhiều vùng quanh rốn.
III/ Bệnh sử:
Cách nhập viện 2 năm, bệnh nhân có đau quặn liên tục và có điều trị thuốc ở bệnh viện quận 11, sau đó có nhiều lần đau tương tự.
Trước nhập viện 1 ngày, bệnh nhân đau nhiều ở vùng quanh rốn và thượng vị sau đó lan ra khắp bụng và lan lên vai phải, đau quặn, đau liên tục, đau nhiều sau khi ăn dầu mỡ, bệnh nhân có ăn không tiêu, khi nằm xuống thì thấy có giảm đau. Bệnh nhân không sốt, phân và nước tiều bình thường. Bệnh nhân nhập viện 115.
Sau khi nhập viện bệnh nhân được điều trị với thuốc giảm đau và có giảm đau, chỉ ăn được cháo, ăn các thức ăn khác thì đau bụng và có nôn, nôn ít và nôn ra thức ăn.
IV/ Tiền căn:
- Bản thân: Bệnh nhân có viêm đại trực tràng có điều trị và đã khỏi, có vàng mắt tái đi tái lại.
- Gia đình: không ghi nhận bất thường.
V/ Khám bệnh:
- Tổng trạng:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
Thể trạng bình thường.
Sinh hiệu: mạch 80 l/p, nhiệt độ 37 độ, HA 110/70 mmHg, thở 20 l/p.
Có vàng mắt, cung cấp máu ngoại biên tốt, không có dấu hiệu mất nước, không phù, ở dưới cằm có nổi những nốt nhỏ.
- Các cơ quan:
Khám ngực: lồng ngực có tham gia hô hấp, bệnh nhân thở bình thường, không co kéo các cơ hô hấp phụ.
Tim mạch: nghe rõ T1, T2, không nghe âm thổi.
Phổi: phổi trong, không rale, rì rào phế nang êm dịu, có rung thanh đều.
Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.
Khám bụng:
Nhìn: bụng có tham gia hô hấp, không có sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, không có dấu rắn bò, không dấu bầm tím vùng hông và quanh rốn, không u cục, rốn không lồi, không chảy dịch.
Nghe: âm ruột bình thường, tần số 6 l/p, không có âm thổi động mạch thận, động mạch chủ bụng, không có tiếng cọ màng bụng vùng gan, vùng lách.
Gõ: gõ trong, gõ đau ở thượng vị.
Sờ: bụng mềm, không chờ chạm gan, lách, ấn đau thượng vị, hạ sườn phải. Murphy (+), Mc Burney (-).
VI/ Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ, 53 tuổi.
Triệu chứng chính:
Cơ năng: bệnh nhân đau nhiều ở vùng thượng vị và quanh rốn, đau nhiều sau khi ăn, đau quặn liên tục, lan khắp bụng và lên vai phải. Bệnh nhân không sốt, nôn sau khi ăn thức ăn nhiều dầu mỡ, có vàng mắt.
Thực thể: Bệnh nhân ấn đau vùng thượng vị, nghiệm pháp Murphy (+).
Tiền căn: có vàng mắt tái đi tái lại nhiều lần.
VII/ Đặt vấn đề:
Bệnh nhân nữ, 53 tuổi.
Đau bụng nhiều vùng thượng vị và quanh rốn, đau lan lên vai phải và khắp bụng.
Nôn ói nhiều sau ăn dầu mỡ.
Có vàng mắt.
Nghiệm pháp Murphy (+).
Nghĩ nhiều đến viêm túi mật nghi do sỏi.
VIII/ Cận lâm sàng:
- Huyết học:
PT 12 sec.
PT activity 120%
INR 0.9
Nhóm máu B+
- Sinh hóa
K+ 3.3 mmol/L
AST 97 U/L
ALT 290 U/L
Direct bilirubin 0.29 mg/dL
Total bilirubin 1.65 mg/dL
- Công thức máu
WBC 5.85 K/µL
Neu 3.5 K/µL
%Neu 59.8%
Hgb 13.3 g/dL
Hct 40.6%
PLT 389 K/µL
RBC 4.47 M/µL
- Siêu âm
Gan nhiễm mỡ.
Nhiều sỏi túi mật.
Dãn ống mật chủ + Sỏi đoạn cuối.
Sỏi nhỏ thận.
[…] -Bệnh án: https://thuctapngoai.wordpress.com/2013/03/25/18469/ […]
BN có vàng mắt tái đi tái lại không phải là do viêm đại tràng nha em, em phải xem lại BN có từng được chẩn đoán là viêm gan, sỏi đường mật hay xơ gan, u gan gì không ? đã từng được xử trí gì không ? ( vì vấn đề này liên quan trực tiếp đến bệnh đợt này )
– Viêm túi mật do sỏi thì không gây vàng mắt , em phải xem thêm những điều anh gợi ý ở trên.
Các phần còn lại của bệnh án em làm tốt
ĐÁNH GIÁ : A-
em cám ơn anh!