CẤP CỨU TỔN THƯƠNG LỒNG NGỰC
A. VẾT THƯƠNG NGỰC (THORACIC TRAUMA PENETRATING)
1/ CÁC BỆNH NHÂN VỚI VẾT THƯƠNG NGỰC CÓ THƯỜNG CẦN PHẢI MỔ HAY KHÔNG ?
Lạ là hiếm khi. Hầu hết các vết thương ngực dân sự là do dao và súng ngắn có năng lượng thấp . Do đó, mặc dầu các chấn thương thành ngực và phổi là thường xảy ra, nhưng phần lớn các bệnh nhân có thể chỉ cần điều trị với tube thoracostomy là đủ. Mở ngực (thoracotomy) hay mở xương ức chính diện (median sternotomy) được đòi hỏi ở 15% những vết thương ngực riêng rẻ.
2/ NHỮNG CHỈ ĐỊNH MỞ NGỰC CẤP CỨU SAU VẾT THƯƠNG NGỰC ?
Những bệnh nhân đến phòng cấp cứu với tim hoạt động và bị trụy tuần hoàn hoặc trên đường đến bệnh viện hay trong vùng hồi sức có thể phải mở ngực cấp cứu (EDT : emergency department thoracotomy).
Không như chấn thương ngực kín, một nguyên nhân có thể điều trị được nhận thấy thường hơn sau vết thương ngực, thí dụ chèn ép tim (pericardial tamponade). Mở ngực cấp cứu mang lại một tỷ lệ sống còn (và ra khỏi bệnh viện) khoảng 20%.
3/ “ QUY TẮC 6 GIỜ ” ĐỐI VỚI NHỮNG VẾT THƯƠNG NGỰC LÀ GÌ ?
Ở một bệnh nhân với vết thương ngực, một phim chụp tư thế thẳng đứng với không có bằng cớ tràn khí màng phổi sau 6 giờ làm cho khả năng bị tràn khí màng phổi muộn hay chấn thương ẩn (occult injury) đối với một cơ quan trong ngực rất nhỏ. ” Quy tắc 6 giờ ” nhận diện những bệnh nhân có thể được cho xuất viện an toàn.
4/ BAO NHIỀU MÁU TRONG XOANG PHẾ MẠC CÓ THỂ ĐƯỢC PHÁT HIỆN BỞI PHIM NGỰC ?
250 mL, nhưng bệnh nhân phải ở tư thế thẳng đứng để 250 mL làm cùn góc sườn hoành (costophrenic angle) trên phim X quang.
5/ TRÀN MÁU MÀNG PHỐI ?
Có thể dẫn đến một choáng giảm thể tích (choc hypovolémique) và một giảm oxy-huyết (hypoxémie) do giảm dung lượng sinh hoạt (capacité vitale). Thường là do một thương tổn của những động mạch liên sườn hay vú trong, hay còn gây xuất huyết hơn, một thương tổn của những huyết quản lớn. Một vết thương phổi thường ngừng chảy một cách ngẫu nhiên. Sự hiện diện của những cục máu đông trong xoang màng phổi đi kèm theo sự phóng thích của các fibrinolysine kháng đông, làm gia tăng cường độ của xuất huyết.
Những dấu hiệu lâm sàng choáng, có thể suy kiệt hô hấp (détresse respiratoire), âm đục (matité) và giảm rì rào phế nang cùng bên.
Điều trị tùy thuộc nhất là sự dồi dào của xuất huyết : tái lập thể tích máu lưu thông, kiểm soát sự thông khí, dẫn lưu máu trong phế mạc bằng cách thiết đặt một ống dẫn lưu ngực (điều này thường đủ làm giảm xuất huyết từ những huyết quản có áp lực thấp). Nếu không đủ, giải phẫu (mở ngực).
Chỉ định mở ngực (thoracotomie) :
– sự bất ổn định huyết động kéo dài.
– xuất huyết qua ống dẫn lưu màng phổi > 2L trong 24 giờ, > 300
cc/giờ sau giờ đầu.
– tình trạng dai dẳng của tràn máu màng phổi mặc dầu ống dẫn lưu được đặt đúng cách và hoạt động.
Không quyết định mở ngực nơi một bệnh nhân không ổn định huyết động có thể dẫn đến ngừng tim đột ngột.
Một tràn máu màng phổi thể tích nhỏ có thể không cần dẫn lưu nhưng cần một sự theo dõi lâm sàng tăng cường, và chụp hình ảnh nhiều lần. Chọc dò bằng kim không đủ để tháo sạch ngực (các cục máu đông).
Chụp động mạch (angiographie) có thể giúp định vị trí của xuất huyết nhưng không được làm chậm lại động tác tháo máu hay cầm máu.
6/ “ CLAM SHELL ” THORACOTOMY LÀ GÌ ?
Mở ngực trước-bên hai bên (bilateral anterolateral thoracotomy) với mở rộng qua xương ức. Thủ thuật này cho phép tiếp cận nhanh chóng với cả hai xoang phế mạc, các rốn phổi, và trung thất.
7/ TRÀN KHÍ MÀNG PHỐI HỞ (OPEN PNEUMOTHORAX) LÀ GÌ ?
Một chỗ khuyết trong thành ngực nối xoang phế mạc với không khí bên ngoài. Một phát nổ (blast) do súng ngắn tầm ngắn gây nên tràn khí màng phổi hở
8/ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI HỞ ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
Chỗ khuyết nên được che phủ bởi occlusive dressing. Băng này chỉ được cố định 3 phía. Sự đóng tạm thời này ngăn cản không khí đi vào trong xoang phế mạc trong khi cho phép không khí thoát ra dưới áp lực. Sau đó một chest tube được đưa vào. Sự sửa chưa chính thức của thành ngực có thể chờ đợi cho đến khi những thương tổn quan trọng khác được loại bỏ.
9/ “ THE BOX ” LÀ GÌ ?
The box nằm ở ngực trước giữa các đường giữa đòn (midclavicular lines) từ xương đòn đến bộ sườn (costal margin). Những vết thương xuyên có khả năng gây thương tổn tim ở những vùng này. Một chấn thương tim điển hình có một vết thương ở the box ; tim có thể bị thương tổn từ đáy cổ, nách, và vùng thuợng vị.
10/ TAM CHỨNG BECK LÀ GÌ ? TỶ LỆ GẶP Ở NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI CHÈN ÉP TIM (TAMPONADE) DO NHỮNG VẾT THƯƠNG NGỰC ?
Tam chứng Beck là hạ huyết áp, căng phồng các tĩnh mạch cổ, và các tiếng tim mờ. Những dấu hiệu này khó được đánh giá ở những bệnh nhân chấn thương (đặc biệt những tiếng tim mờ trong một phòng hồi sức bận rộn và ồn ào) và hiện diện ở chỉ 40% những bệnh nhân với chèn ép tim do vết thương ngực. Sự vắng mặt của những tĩnh mạch cổ căng phồng có thể được giải thích bởi vì hầu hết các bệnh nhân đồng thời có giảm thể tích máu lưu thông.
11/ Ở MỘT BỆNH NHÂN ỔN ĐỊNH VỚI NGHI NGỜ CHẤN THƯƠNG TIM, THĂM DÒ KHỞI ĐẦU QUAN TRỌNG NHẤT LÀ GÌ ?
Sau khi hoàn thành đánh giá sơ cấp (ABC), nên thực hiện siêu âm tại giường. Phương pháp nhanh chóng và nhạy cảm này để phát hiện dịch ngoại tâm mạc chỉ thương tổn tim. Thăm dò ban đầu có thể âm nếu chỉ có một tràn dịch nhỏ ; do đó điều rất quan trọng là phải khám nhiều lần.
12/ THỦ THUẬT ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU Ở MỘT BỆNH NHÂN VỚI VẾT THƯƠNG TIM CHƯA HẠ HUYẾT ÁP ?
Dẫn lưu màng ngoài tim qua da (percutaneous pericardial drainage). Chèn ép tim giai đoạn sớm không có vẻ đe dọa tính mạng tức thời ; tuy nhiên, một trong những hậu quả sớm của chèn ép tim là thiếu máu cục bộ dưới nội tâm mạc (subendocardial ischemia), khiến bệnh nhân có nguy cơ bị loạn nhịp đề kháng (refractory arrhythmia). Giảm đè ép tức thời xoang ngoại tâm mạc đảm bảo vận chuyển an toàn hơn đến phòng mổ để sửa chữa.
13/ TRONG MỘT VẾT THƯƠNG NGỰC, THƯƠNG TỔN CƠ HOÀNH ĐƯỢC ĐÁNH GIÁ NHƯ THẾ NÀO ?
Vào cuối thời kỳ thở vào, vòm của cơ hoành đạt mức các núm vú. Bất cứ chấn thương nào dưới mức các núm vú có thể gây thương tổn cơ hoành. DPL là phương thức ban đầu được ưa thích hơn. Số lượng hồng cầu < 1000 là âm tính đối với thương tổn. Ở lượng < 10.000 là dương tính đối với thương tổn ; đối với những số lượng từ 1000 đến 10.000, thoracoscopy được chỉ định để có thể nhìn thấy nửa cơ hoành bị nguy cơ.
14/ TẠI SAO PHÁT HIỆN MỘT VẾT RÁCH NHỎ CỦA CƠ HOÀNH LÀ QUAN TRỌNG ?
Các tạng ở bụng thoát vị từ xoang bụng áp lực dương vào trong khoảng phế mạc áp lực âm.
Tỷ lệ lệ bệnh của thoát vị cơ hoành xoắn (ruột chết) không phải nhỏ, thường do chậm chẩn đoán.
15/ MỘT BỆNH NHÂN VỚI VẾT THƯƠNG DO SÚNG BẮN ĐI XUYÊN TRUNG THẤT CÓ CẦN PHẢI MỔ KHÔNG ?
Không. Thật đáng ngạc nhiên, không phải tất cả các vết thương hoàn toàn đi xuyên qua trung thất đều gây thương tổn một cơ quan quan trọng. Thật vậy, chỉ 1/3 các bệnh nhân có một thương tổn đòi hỏi thăm dò. Những bệnh nhân ổn định nên được đánh giá với bệnh sử (odynophagia ?, khàn giọng ?), thăm khám vật lý (khí thủng ở vùng sâu của cổ ? máu tụ lan rộng ? chi vô mạch ? ), angiography, soi phế quản, và soi thực quản.
16/ KHÁNG SINH PHÒNG NGỪA CÓ ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH ĐỂ PHÒNG NGỪA TRÀN MỦ MÀNG PHỔI SAU ĐẶT ỐNG DẪN LƯU NGỰC ?
Một phân tích meta những công trình nghiên cứu được công bố về kháng sinh phòng ngừa sau khi đặt ống dẫn lưu ngực gợi ý một lợi ích. Số các liều được đòi hỏi không rõ ràng ; ngoài ra, tính hữu ích ở những bệnh nhân bị chấn thương kín nhiều hệ có thể bị nghi ngờ bởi vì nguy cơ xuất hiện đề kháng.
17/ YẾU TỐ NGUY CƠ QUAN TRỌNG NHẤT CỦA TRÀNG MỦ MÀNG PHỔI SAU CHẤN THƯƠNG ?
Tràn máu màng phổi dai dẳng. Máu được ủ ở 37 độ là một môi trường cấy rất tốt đối với vi khuẩn ; do đó, sự tháo máu ra khỏi xoang phế mạc qua ống dẫn lưu ngực hay ngoại khoa nội soi ngực có video hỗ trợ (video-assisted thoracoscopic surgery) là điều chủ yếu trong xử trí tràn máu màng phổi sau chấn thương.
18/ BRONCHOVENOUS AIR EMBOLISM LÀ GÌ ?
Bệnh cảnh cổ điển của một bệnh nhân với bronchovenous embolism là một bệnh nhân với vết thương ngực ngừng tim sau khi nội thông khí quản và thực hiện thông khí áp lực dương.
Sinh lý bệnh lý là dưới áp lực khí đi qua từ một phế quản bị rách đến những tĩnh mạch phổi bị rách nằm kế cận. Sau đó khí đi xuyên qua phổi đến phía trái của tim và vào các động mạch vành.
19/ BRONCHOVENOUS AIR EMBOLISM ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
Chẩn đoán chỉ dựa trên bệnh sử điển hình. Điều trị nhằm loại bỏ khí ra khỏi thất trái và những động mạch vành. Thủ thuật bao gồm tư thế đầu thấp Trendelenburg với phía phải xuống dưới và mở ngực tức thời và hút đỉnh thất trái, đáy động mạch chủ, và đôi khi những động mạch vành.
20/ TRONG MỘT VẾT THƯƠNG THỰC QUẢN, LÚC THĂM KHÁM LÂM SÀNG KHÔNG KHÍ CÓ THỂ THẤY RÕ Ở ĐÂU ?
Có thể thấy rõ ở mô sâu dưới da ở cổ. Ở tư thế đứng thẳng, khí trong trung thất tách vào một mặt phẳng liên tục với cân mạc sâu ở cổ.
21/ LÂM SÀNG CỦA NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI VẾT THƯƠNG KHÍ-PHẾ QUẢN ?
Những bệnh nhân với rách khí quản và những cuống phổi có khí phế thủng dưới da, ho ra máu, và khó thở. Chụp phim ngực cho thấy tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất hay cả hai. Sau khi đặt ống dẫn lưu ngực, rò khí liên tục và phổi không nở trở lại (“dropped lung”) khiến nghi ngờ một thương tổn phế quản lớn.
B. CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN (BLUNT THORACIC TRAUMA)
1/NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN CÓ THƯỜNG CẦN PHẢI MỔ CẤP CỨU KHÔNG ?
Hiếm. Ở những bệnh nhân đến bệnh viện còn sống, những thương tổn phổi, mạch máu và trung thất cần phải mổ rất hiếm : chỉ 5% những bệnh nhân với chấn thương ngực kín đơn độc cần mở ngực (thoracotomy).
2/ Ở MỘT BỆNH NHÂN VỚI TRÀN MÁU MÀNG PHỔI SAU CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN, HƯỚNG DẪN QUAN TRỌNG NHẤT ĐỂ QUYẾT ĐỊNH MỔ LÀ GÌ ?
Tình trạng huyết động của bệnh nhân. Tràn máu màng phổi (hemothorax) sau chấn thương ngực kín thường nhất là do những thương tổn không cần phải mổ của phổi và thành ngực. Do đó, ở những bệnh nhân ổn định, dẫn lưu tràn máu màng phổi (với một chest tube) ; làm phổi nở trở lại, và điều chỉnh rối loạn đông máu (coagulopathy), giảm thân nhiệt, và nhiễm toan nên là trọng điểm ban đầu. Xuất lượng ống ngực hữu ích nhưng không phải là chính yếu.
3/ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI DƯỚI ÁP LỰC LÀ GÌ ?
Không khí trong xoang màng phổi chịu áp lực gây nên bởi một cơ chế van một chiều (one-way valve mechanism). Đây có thể là một tình trạng đe dọa mạng sống bởi vì sự gia tăng áp suất trong ngực làm giảm hồi lưu tĩnh mạch, ngăn cản sự làm đầy tâm thất phải, đưa đến giảm lưu lượng tim.
4/ NHỮNG DẤU HIỆU LÂM SÀNG CỦA TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI DƯỚI ÁP LỰC.
Hạ huyết áp, tim nhịp nhanh, vắng tiếng thở ở phía bị thương tổn, và căng các tĩnh mạch cổ.
Nếu tình trạng bệnh nhân xấu đi và nghi ngờ tràn khí màng phổi dưới áp lực (tension pneumothorax), ngực cần phải được làm giảm ép mà không phải chờ đợi chụp X quang.
5/ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI ?
Sự tích tụ khí trong xoang phế mạc dẫn đến một sự giảm dung lượng sinh hoạt phổi, gia tăng áp lực trong lồng ngực và giảm hồi lưu tĩnh mạch.
Được gọi là tràn khí màng phổi hở (pneumothorax ouvert) khi có một lỗ mở của thành ngực, và sự đi vào của không khí từ ngoài vào trong. Được gọi là tràn khí màng phổi kín (pneumothorax fermé) khi có một lỗ thủng phế mạc, một vết rách của nhu mô phổi hay, hiếm hơn một thương tổn khí-phế quản hay thực quản.
Lâm sàng : căng lồng ngực (distension), tăng vang âm (tympanisme), giảm rì rào phế nang, giảm sự nở rộng của lồng ngực (ampliation thoracique), khí thủng dưới da, căng các tĩnh mạch cổ.
Cần nhìn phim phổi, lý tưởng lúc thở ra và thở vào hết sức, lập lại sau 6 giờ. Thường rõ hơn với CT Scan.
Điều trị : dẫn lưu màng phổi được thực hiện ở khoang gian sườn thứ 5 trên đường giữa nách (midaxillary line) (không bao giờ đường giữa đòn)
Những chỉ định của dẫn lưu màng phổi là :
– Tràn khí màng phổi mức độ trung bình đến quan trọng
(décollement trên 1-2 cm).
– Các triệu chứng hô hấp liên kết với sự hiện diện của tràn khí
màng phổi.
– Tái phát tràn khí màng phổi sau khi lấy đi ống dẫn lưu ngực.
– Bệnh nhân cần một sự hỗ trợ hô hấp.
– Bệnh nhân cần một gây mê tổng quát.
– Tràn máu màng phổi liên kết.
– Tràn khí màng phổi hai bên.
– Tràn khí màng phổi dưới áp lực.
6/ BAO NHIỀU XƯƠNG SƯỜN BỊ GÃY CÓ QUAN TRỌNG KHÔNG ?
Có. 6 xương sườn gãy hoặc nhiều hơn chỉ rõ một nguy cơ cao hơn bị giảm thông khí do đau, với kết quả viêm phổi và ARDS (acute respiratory distress syndrome), đặc biệt là ở những bệnh nhân già.
7/ MỘT MẢNG SƯỜN (FLAIL CHEST) LÀ GÌ ?
Được định nghĩa bởi sự hiện diện của các gãy xương của ít nhất 3 xương sườn kế cận nhau tại hai nơi (xương sườn, sụn sườn, xương ức) tách rời một vùng thành ngực di động một cách nghịch lý với những cử động hô hấp đối với phần còn lại của lồng ngực.
Trong 30% các trường hợp, một sự co thắt phản xạ làm che khuất những chuyển động nghịch lý. Nơi một bệnh nhân được nội thông khí quản và thông khí với một áp lực dương, những cử động nghịch lý không còn có thể nhìn thấy nữa.
Những cử động nghịch lý gây nên một sự đè ép phổi cùng bên và một sự xê dịch của trung thất, đè ép phổi bên đối diện và làm giảm hồi lưu tĩnh mạch.
Thương tổn khác thường hiện diện đồng thời, đụng dập phổi (contusion pulmonaire). Sự đau đớn là nguyên nhân của giảm thông khí, ứ tiết và suy kiệt do gia tăng công hô hấp.
Trên hiện trường : nằm nghiêng bên phía gãy cho phép làm cố định mảng sườn, oxygénation với nội thông khí quản hay không, monitoring tim và pulsoxymétrie, theo dõi và tìm kiếm một tràn khí màng phổi liên kết..
8/ MẢNG SƯỜN TÁC ĐỘNG LÊN SỰ THÔNG KHÍ NHƯ THẾ NÀO ?
Ở những bệnh nhân thở tự nhiên, phần lồng ngực mất sự liên tục của xương rút vào trong lúc thở vào. Cử động nghịch lý này (được làm gia tăng khi đau dữ dội) làm trở ngại sự thông khí.
9/ CÓ PHẢI TẤT CẢ CÁC BỆNH NHÂN VỚI MẢNG SƯỜN ĐỀU CẦN THÔNG KHÍ ÁP LỰC DƯƠNG ĐỂ TRÁNH GIẢM THÔNG KHÍ ?
Không. Ảnh hưởng của mảng sườn lên sự thông khí không phải luôn luôn quan trọng, và với sự giảm đau tốt, nhiều bệnh nhân có thể duy trì công hô hấp riêng của mình. Những chỉ định chuẩn đối với nội thông nên được sử dụng.
10/ CÓ PHẢI MẢNG SƯỜN ẢNH HƯỞNG OXYGENATION ?
Mảng sườn tự nó có ít hậu quả trực tiếp lên oxygenation. Tuy nhiên, hầu như tất cả các bệnh nhân với mảng sườn đều có một đụng dập phổi bên dưới. Mức độ nghiêm trọng của đụng dập phổi (pulmonary contusion) là một yếu tố quyết định quan trọng về tiên lượng và nhu cầu nội thông hơn là cơ học bị suy yếu của thành ngực. Sinh bệnh lý của chấn thương ngực kín với thương tổn xương nghiêm trọng nên được nghĩ như là một quá trình duy nhất (mảng sườn/đụng dập phổi)
11/ BỆNH SỬ TỰ NHIÊN CỦA ĐỤNG DẬP PHỔI ?
Tương tự với những mô khác, phổi cũng chịu sự cắt xé nhu mô và vỡ những huyết quản nhỏ (bầm dập) sau một cú đấm trực tiếp hay giảm tốc nhanh (rapid deceleration). Thương tổn mô này được theo sau bởi phù nề. Do đó, trong trường hợp điển hình, những bệnh nhân với đụng dập phổi sẽ suy thoái trong 48 giờ đầu. Hãy cẩn thận bởi vì hình chụp ngực ban đầu có vẻ hiền tính làm lầm lẫn.
12/ BỆNH CẢNH KHỞI ĐẦU THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA CHẤN THƯƠNG ĐỤNG DẬP ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC ?
Chết tại hiện trường. 85% các bệnh nhân với rách động mạch chủ ngực chết do kiệt máu trước khi đến được bệnh viện. Vỡ tim và các huyết quản lớn chỉ đứng thứ hai sau chấn thương đầu như là nguyên nhân gây tử vong được quy cho chấn thương đụng dập.
13/ TRONG SỐ NHỮNG BỆNH NHÂN SỐNG SÓT ĐẾN ĐƯỢC BỆNH VIỆN,THƯƠNG TỔN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC LÀ GÌ ?
Một vết rách xuyên qua lớp nội mạc (intima) và trung mạc (media), ngay phía dưới chỗ phát xuất của động mạch dưới đòn trái. Bởi vì lớp ngoại mạc vẫn còn nguyên vẹn, bệnh nhân không bị kiệt máu tức thời, và nếu thương tổn được phát hiện sớm và được điều trị bằng phẫu thuật, tỷ lệ sống sót là 85%.
14/ NHỮNG DẤU HIỆU LÂM SÀNG CỦA VỠ ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC ?
Không có dấu hiệu xác định. Sự nghi ngờ phải được căn cứ trên cơ chế chấn thương (thí dụ do giảm tốc độ đột ngột).
Những dấu hiệu vật lý khác thường liên kết với vỡ động mạch chủ gồm có cao huyết áp chi trên ; những huyết áp ở chi trên không đều nhau : các mạch chi trên bị mất ; và khối máu tụ lan rộng (expanding hematoma) ở đáy cổ, điều này rất là nghiêm trọng.
15/ NHỮNG DẤU HIỆU GÌ TRÊN PHIM NGỰC ĐƯỢC LIÊN KẾT VỚI VỠ ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC XUỐNG ?
Tương tự với những dấu hiệu vật lý trong tình trạng này, không có dấu hiệu vật lý ban đầu nào có tính chất xác định ; tuy nhiên, hãy quan sát một aortic knob lờ mờ, trung thất giãn rộng (> 8 cm ở aortic knob), apical cap, tràn dịch màng phổi trái, cuống phổi trái bị đè xuống, thực quản bị đẫy về phía phải (hãy tìm kiếm và theo dõi ống mũi-dạ dày), gãy xương sườn thứ nhất, di lệch khí quản, và mất cửa sổ động mạch chủ-phổi (aortopulmonary window). Một tổng cộng 15% các bệnh nhân với vỡ động mạch chủ có một trung thất bình thường trên X quang, và 7% có một phim ngực hoàn toàn bình thường.
16/ Ở MỘT BỆNH NHÂN ỔN ĐỊNH VỚI MỘT CƠ CHẾ THƯƠNG TỔN QUAN TRỌNG HAY PHIM NGỰC PHÙ HỢP VỚI THƯƠNG TỔN ĐỘNG MẠCH CHỦ, CHẨN ĐOÁN ĐƯỢC THỰC HIỆN NHƯ THẾ NÀO ?
Chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc động lực (dynamic helical computed tomography) của ngực có độ nhạy cảm khoảng 100% để phát hiện thương tổn động mạch chủ ; phương pháp chụp hình ảnh này có để sử dụng rộng rãi và có thể áp dụng cho tất cả những bệnh nhân ổn định.
Trắc nghiệm xác định vẫn là chụp động mạch chủ (aortography) bởi vì nó nhận diện chính xác hơn vị trí (động mạch chủ lên hay xuống và mức độ của thương tổn).
17/ LÀM SAO NHẬN DIỆN BỆNH NHÂN VỚI ĐỤNG DẬP CƠ TIM ?
Chỉ có hai điều xảy ra ở tim bị đụng dập : loạn nhịp tim và suy bơm (pump failure). Biểu hiện thông thường hơn hết của đụng dập tim là loạn nhịp tim. Các công trình nghiên cứu xác nhận rằng những bệnh nhân với một điện tâm đồ ban đầu bình thường có một cơ may rất nhỏ phát trên những loạn nhịp tim có ý nghĩa lâm sàng trong thời gian ở bệnh viện. Bất cứ điện tâm đồ bất thường nào đều là một chỉ định nhập viện và cardiac monitoring 24 giờ.
Bất ổn định huyết động do đụng dập tim không thông thường và không nhẹ ; siêu âm tim nên được sử dụng ở những bệnh nhân với bằng cớ tính co bóp bị suy yếu. Các men tim là những chỉ dấu tiên đoán tồi về loạn nhịp tim hay suy bơm tim và không được khuyến nghị.
18/ CHẤN THƯƠNG KÍN MỘT PHẾ QUẢN THƯỜNG XẢY RA Ở ĐÂU ? CHÚNG ĐƯỢC BIỂU HIỆN NHƯ THẾ NÀO ?
Chúng thường xảy ra trong vài centimètre đầu tiên từ chạc ba khí-phế quản (carina).
Cuống phổi bị rộng ra với đè ép nghiêm trọng trước sau ngực. Khi các lá phổi bị di lệch sang bên, các cuống phổi có thể rách ở nơi chúng được cố định vào carina. Bệnh cảnh điển hình là rò khí (air leak), không thể làm phổi nở lại (“dropped lung”) hay cả hai sau khi tube thoracostomy.
19/ NHỮNG CHỈ ĐỊNH MỞ NGỤC Ở PHÒNG CẤP CỨU SAU CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN ?
Mở ngực cấp cứu (emergency thoracotomy) nên được thực hiện ở những bệnh nhân với trụy tim mạch sau khi đến phòng cấp cứu. Tuy nhiên tiên lượng là tối tăm : dưới 1% những bệnh nhân sống sót nguyên vẹn về mặt thần kinh
20/ NGẠT THỞ CHẤN THƯƠNG LÀ GÌ ?
Ngạt thở chấn thương (traumatic asphyxia) là kết quả của một chấn thương đè nát (crushed injury) kéo dài ở thân mình trên hay vùng thượng vị. Trong một chấn thương như thế, cao áp tĩnh mạch được truyền đến các tĩnh mạch không có van của thân trên. Bệnh nhân bị biến đổi trạng thái tâm thần, xuất huyết lấm chấm (petechial hemorrhages), xanh tía, và phù thân trên. Mặc dầu những triệu chứng ban đầu có thể gây ấn tượng, nhưng với điều trị hỗ trợ, tiên lượng thường là tốt.
Tài liệu tham khảo:
[…] D […]
Đánh giá C
[…] ? […]