I. Hành chính:
Bệnh nhân: NGÔ THỊ T.
Giới tính: Nữ
Năm sinh: 1968
Nghề nghiệp: nông dân
Địa chỉ: Tân Trụ, Long An
Ngày nhập viện: 16/06/2014
Ngày làm bệnh án: 17/06/2014
II. Lý do nhập viện: đau hông trái
III. Bệnh sử:
Cách nhập viện 1 tuần, bệnh nhân đột ngột đau ¼ dưới trái, không lan, đau quặn kéo dài gần 1,5h khiến bệnh nhân lăn lộn, vã mồ hôi, không sốt. BN đi tiểu ít, khoảng <20 ml/1 lần nhưng tăng số lần đi tiểu khoảng 10 lần/ ngày, tiểu không rát, không buốt, tia nước tiểu không mạnh, màu vàng hơi sậm, cảm giác căng tức bang quang, tiểu xong đỡ căng tức bàng quang nhưng vẫn còn cảm giác muốn tiểu.
Sau đó 3 ngày, BN nhập viện 115, được chẩn đoán sỏi niệu quản, yêu cầu nhập viện ngay. BN từ chối nhập viện ngay, được xử trí cho uống thuốc 5 ngày sau đó nhập viện theo lịch hẹn. BN sau khi uống thuốc thì giảm đau rất nhiều 10 phần giảm còn khoảng 2 phần.
IV. Tiền căn
- Bản thân
– Sỏi thận (5 năm) không điều trị
-Mổ bướu giáp đa nhân (1999) BV Bình Dân
-Mổ ruột thừa (2012) BV Long An
– Thói quen: ăn mặn, hay bỏ bữa ăn
2. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lí liên quan
V. Khám lâm sàng:
1. Tổng trạng:
Nhiệt độ: 37oC
Mạch: 80 lần/phút
Nhịp thở: 20 lần/phút
Huyết áp: 110/60 mmHg
BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng, kết mạc mắt hồng
Không tĩnh mạch cổ nổi.
Hạch ngoại vi không sờ chạm, tuyến giáp không to.
2. Lồng ngực (hộ hấp và tim mạch).
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, khỏang liên sườn không giãn rộng, không sẹo mổ cũ, không sao mạch.
Phổi:
Rung thanh đều 2 phế trường.
Gõ vang
Phổi trong, không rale bệnh lý
Tim:
Mỏm tim ở giao điểm liên sườn 5, đường trung đòn phải
Rung miu (-).
Tiếng tim đều, T1, T2 rõ
Nhịp tim 80 lần/phút
Không âm thổi bệnh lí
3. Tiêu hóa:
Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, sẹo mổ nội soi ruột thừa lành tốt, không sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ, không khối u
Nhu động ruột 5 l/p, không tăng âm sắc, không âm thổi động mạch chủ bụng, động mạch thận
Bụng mềm, ấn chẩn đau ¼ dưới trái, nhiều nhất là ở hông trái, ấn điểm niệu quản trên, giữa không đau, không đề kháng thành bụng, chạm thận (-), rung thận (-)
Gõ chiều cao gan 8 cm đường trung đòn phải, không gõ đục vùng thấp
4. Tiết niệu – sinh dục:
Tiểu ít, nước tiểu vàng hơi sậm, không rát, không buốt, tia nước tiểu không mạnh.
5. Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
VI. TÓM TẮT:
BN nữ 46 tuổi, nhập viện vì đau vùng hông trái:
-Tiền căn: sỏi thận
-TCCN:đau ¼ dưới tráiđau quặn kéo dài gần 1,5h; đi tiểu ít, khoảng <20 ml/1 lần nhưng tăng số lần đi tiểu khoảng 10 lần/ ngày, tiểu không rát, không buốt, tia nước tiểu không mạnh, màu vàng hơi sậm, cảm giác căng tức bang quang, tiểu xong đỡ căng tức bàng quang nhưng vẫn còn cảm giác muốn tiểu.
-TCTT: ấn chẩn đau ¼ dưới trái, nhiều nhất là ở hông trái , chạm thận (-), điểm niệu quản trên, giữa không đau
VII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Sỏi niệu quản (P)
VIII. CẬN LÂM SÀNG:
Thực Tập Ngoại Khoa 
Bạn phải đăng nhập để bình luận.