Feeds:
Bài viết
Phản hồi

Posts Tagged ‘bệnh án hậu phẫu’

 

I.HÀNH CHÁNH

Họ và tên: Nguyễn Công Thành

Tuổi: 43

Giới: Nam.

Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng.

Ngày nhập viện: 17/6/2014.

Ngày làm bệnh án:  26/6/2014.

 

II. LÍ DO NHẬP VIỆN:   Đau bụng ngày 2.

 

III.BỆNH SỬ:

Cách NV 2 tuần, BN đột ngột cảm thấy đau ê ẩm vùng thượng vị cả ngày, không liên quan bữa ăn, không lan, không tư thế giảm đau , không kèm buồn nôn, không nôn, không sốt. BN nghĩ do đau dạ dày tái phát nên tự ý ra nhà thuốc mua thuốc uống nhưng không đáp ứng.

Buổi tối trước ngày NV, BN  thấy đau với triệu chứng như trên, thỉnh thoảng đau quặn lên vài giây rồi hết.

Sáng ngày 17/6/2014, BN đau quặn liên tục, không yếu tố khởi phát, đau từ thượng vị  lan ra giữa bụng, cường độ tăng dần, không tư thế giảm đau, kèm sốt (BN tự đo -> 39o) và kèm lạnh run.

BN khai vẫn ăn uống được, đại tiện bình thường, nước tiểu màu vàng sậm, da vàng lên và ngứa nhiều => nhập viện Bv115

Diễn tiến từ ngày nhập viện đến lúc khám: BN được truyền thuốc đường TM => còn đau âm ỉ vùng thượng vị, đã hết sốt, da bớt vàng, vẫn còn ngứa. Tiêu tiểu bình thường.

BN được phẫu thuật rút stent OMC, hiện tại đã thấy giảm đau vùng thượng vị, có sốt (38oC), ăn uống được, tiêu tiểu bình thường.

 

IV. TIỀN CĂN:

1. Bản thân:

-Ngoại khoa:

Điều trị sỏi đường mật tại Bv115 bằng ERCP + đặt stent đường mật (hơn 1 tháng trước).

-Nội khoa:

Viêm dạ dày (>10 năm).

Viêm gan siêu vi B (>5 năm).

Thói quen: thuốc lá và rượu bia ít.

-Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng.

2. Gia đình: chưa ghi nhận  bất thường.

 

V. TƯỜNG TRÌNH PHẪU THUẬT

  • BN nằm ngửa, mê NKQ
  • Đặt máy soi ống mềm từ miệng đến tá tràng D2, nhú Vater ở vị trí thường gặp, có 1 stent nhựa OMC
  • Rút stent nhựa, thông dao cắt vào nhú, , bơm cản quang thấy OMC giãn #14mm có nhiều sỏi bùn OMC.
  • Cắt thêm cơ Oddi đủ rộng, dùng rọ lấy hết sỏi bùn, bơm rửa sạch.
  • Nhú Vater rỉ ít máu đã cầm máu kĩ
  • Rút máy soi

Theo dõi: Chảy máu tại nhú Vater sau ERCP

VI. THĂM KHÁM LÂM SÀNG:

Ngày khám: 9h ngày 26/6/2014.

Tổng quát:

-Sinh hiệu:

+BN tỉnh, tiếp xúc tốt

+Mạch: 80 lần/phút

Huyết áp: 120/80 mmHg

Nhịp thở: 20 lần/phút

Nhiệt độ: 38 độ.

-Khám  toàn thân:

+Da niêm vàng, kết mạc mắt vàng.

+Hạch ngoại biên không sờ chạm, không tĩnh mạch cổ nổi, tuyến giáp không to, chi ấm.

Khám ngực:

Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ

Không có dấu sao mạch.

Tim đều, T1, T2 rõ.

Phổi trong, không rale bệnh lí

Khám bụng:

Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ.

Không sẹo mổ cũ.

Nhu động ruột 9l/phút, âm sắc không cao, chiều cao gan 8cm, rung gan (-).

Bụng mềm, không chướng, gõ vang.

Ấn đau nhẹ vùng thượng vị, nặng hơn ở HSP

Sờ thấy túi mật.

Khám các hệ cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.

 

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

BN nam, 43 tuổi. Lí do nhập viện: đau bụng ngày 2.

TCCN: BN đau quặn liên tục, đột ngột,  tăng dần, vã mồ hôi, sốt lạnh run, không tư thế giảm đau

BN vẫn đại tiện bình thường, nước tiểu màu vàng sậm, da vàng lên và ngứa nhiều.

TCTT: Sốt

Bụng mềm, ấn đau vùng thượng vị, đau nhiều hơn ở HSP

VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:    Nhiễm trùng đường mật do sỏi (nghi tắc stent).

 

X. CẬN LÂM SÀNG:

Read Full Post »

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

1. Phần hành chánh

- Họ tên BN: Nguyễn Văn T, 31 tuổi, giới tính: Nam

- Địa chỉ: Nhà Bè

- Ngày nhập viện: 18g00 ngày 16/01/2014

- Khoa: Ngoại tổng quát, buồng 420

- Lý do nhập viện: Đau bụng

- Khám hậu phẫu 4 ngày sau mổ nội soi viêm ruột thừa cấp

2. Phận bệnh sử

- Triệu chứng cơ năng:

Cách nv 1 ngày, BN đột ngột đau thượng vị, đau âm ỉ, không lan, không tư thế giảm đau, không nôn ói, không sốt, tiêu tiểu bình thường -> nv Nhà Bè được chích 2 mũi thuốc ( không rõ loại) thì thấy bớt đau, được chản đoán: TD VRT.

Cách nv 7 tiếng, BN đau hố chậu phải, đau quặng từng cơn, không lan kèm sốt (380C), không nôn ói, tiêu tiểu bình thường -> chuyển viện 115

- Triệu chứng thực thể:

+ Sinh hiệu: Mạch 80l/p, Ha 130/80 mmHg, Nhiệt 38,50C  Nhịp thở 20l/p

+ Tổng trạng: Tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình, da niêm bình thường

+ Tim: T1T2 đều

+ Phổi: không rale bệnh lý

+ Bụng: Mềm, phẳng, phản ứng dội ¼ bụng dưới phải.

- Cận lăm sàng:

+ Huyết học:

WBC: 14,57 k/µl
%Neu: 72,3 %
RBC: 4,59 M/µl
Hgb: 14 g/dl
Hct: 42,7 %
PLT: 174 k/µl

+ Đông máu:     INR:       1.20

+ Siêu âm bụng:
cct2 photo IMAG2952_zps01aaa049.jpg
Vùng hố chậu phải có cấu trúc hình ống tiêu hóa, d = 8,6 mm

Dấu hình bia (+), dấu ngón tay (+)
Kết luận: TD viêm ruột thừa

- Chẩn đoán trước mổ: viêm ruột thừa cấp

- Phương pháp mổ: Cắt ruột thừa qua nội soi

3. Diễn tiến cuộc mổ:

Ngày giờ bắt đầu phẫu thuật: 20h40’ 16/1/2014
Ngày giờ kết thúc phẫu thuật: 22h00’ 16/1/2014
Chẩn đoán trước phẫu thuật: Viêm ruột thừa cấp
Chẩn đoán sau phẫu thuật: Viêm ruột thừa cấp
Phương pháp phẫu thuật: phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa
Phương pháp vô cảm: Mê NKQ
Bác sĩ phẫu thuật: BS Tuấn Anh
Bác sĩ gây mê: BS An
Tường trình mổ:
– BN nằm ngửa mê NKQ
– Vào bụng 3 trocar: rốn, hạ vị, hố chậu trái.

- Quan sát thấy ruột thừa viêm mủ rõ – mạc nối bao.
– Cắt đốt mạc treo ruột thừa. Kẹp gốc ruột thừa = hemoloch
– Cắt bờ lấy qua trocar HC (T), đem gửi GPB
– Kiểm tra cầm máu kỹ
– Kiểm tra hồi tràng bình thường
– Lau sạch ổ bụng

- Đếm đủ số gạc đã sử dụng.
– Đóng các lỗ trocar
– Kết thúc phẫu thuật

 photo PTVRT_zps6c614371.jpg
4. Tiền căn

- Nội khoa: chưa ghi nhận bất thường

- Ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường

5. Phần sau mổ

a, Diễn tiến từ lúc mổ đến lúc thăm khám

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, không sốt

- Tim đều, phổi trong.

- Trung tiện, đại tiện bình thường.

- Vết thương lành, hơi đau, không rỉ dịch,máu, không sưng viêm tấy đỏ

b. Thăm khám lâm sàng( 8h 20/01/2014)

- Khám toàn thân

+ BN tỉnh, tiếp xúc tốt, tổng trạng trung bình

+ SH:  Mạch: 80l/p, Ha: 120/80 mmHg, nhịp thở: 20l/p, Nhiệt độ: 37,50c

+Da niêm: không xanh xao, không vàng da, không tím tái

+ Dấu véo da: da đàn hồi tốt

+ Không ngón tay dùi trống

+ Hạch đầu- mặt- cổ, nách, bẹn: Không sưng to, không cứng chắc, không di động

- Khám ngực

+ Ngực cân đối, di động theo nhịp thở

+ Phổi trong, rì rào phế nang bình thường, mỏm tim đường trung đòn- liên sườn 5

- Khám bụng

+ Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không chướng, không cứng.

+ Nhu động ruột: âm sắc cao vừa phải, không tiếng thổi động mạch, không tiếng cọ màng bụng, không tiếng óc ách

+ Bụng gõ trong

+  Vết mổ nội soi ở hố chậu phải, rốn và hạ vị lành, không rỉ dịch, máu, không sưng viêm, không có ống dẫn lưu ổ bụng.

- Khám các cơ quan khác: không ghi nhận bất thường.

6. Đặt vấn đề

- BN nam, 31 tuổi, hậu phẫu 4 ngày sau mổ nội soi viêm ruột thừa cấp

- Vêt thương ở bụng lành, không rỉ dịch máu

- Không có ống dẫn lưu ổ bụng

- Bn không sốt

7. Chẩn đoán sơ bộ

- Bn lành tốt sau phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa.

Read Full Post »

Hành chính:

Họ tên BN:  Nguyễn Viết Nh.
Tuổi: 71
Giới tính: Nam
Địa chỉ:  Quận 3
Ngày nhập viện: 17/12/2013
Ngày làm bệnh án: 26/12/2013
Khoa: Ngoại tổng quát,  phòng 419

Lí do nhập viện: Khối phồng vùng bẹn (P)

Bệnh sử:

-TCCN: Cách NV 2 tuần, BN sờ thấy 1 khối phồng vùng bẹn (P), xuất hiện khi đi lại nhiều và khi ho gây đau nhiều ở vùng bẹn (P), khi nằm xuống thì khối phồng đẩy lên được. BN không nôn hay buồn nôn, không sốt, tiểu tiện bình thường.

- TCTT:
– Khối phồng vùng bẹn (P) kích thước 3×4 cm, mật đồ mềm, tròn đối xứng 2 bên, bề mặt nhẵn, đau, ấn xẹp, không kẹt.
– Nghiệm pháp chạm ngón: khối thoát vị trồi ra chạm lòng ngón tay.
– Nghiệm pháp chẹn lỗ bẹn sâu: khối thoát vị vẫn trồi ra được.

- CLS:

1.    CTM
WBC  8.58 K/µL
NEU  5.08  K/µL
LYM  2.27  K/µL
RBC 4.15  M/µL
Hgb 13.3  g/dL
Hct 37.3 %

2.    Sinh hóa máu
Glucose 100 mg/dL
BUN  10.4 mg/dL
Creatinin 0.84 mg/dL

3. Siêu âm tổng quát màu:

-Các quai ruột ứ dịch tăng nhu động
-Có hình ảnh quai ruột ở vùng bẹn (P) khi làm nghiệm pháp gắng sức
KL: Thoát vị bẹn (P)
Các quai ruột ứ dịch tăng nhu động

Chẩn đoán trước mổ: Thoát vị bẹn (P) trực tiếp

Chẩn đoán sau mổ: Thoát vị bẹn (P) trực triếp

Tường trình phẫu thuật: 21/12/2013

- Bn nằm ngửa được mê NKQ . rạch da theo đường phân giác bẹn (P) .Qua cân cơ chéo ngoài thấy khối thoát vi bẹn (P) nhỏ . Cân cơ chéo ngoài , dây chằng bẹn và củ mu xác định rõ.  Sàn bẹn tương đối yếu
– Xử lý : mở bao túi thoát vị thấy quai ruột non hồng hào có nhu động, đưa quai ruột và mạc nối vào trong ổ bụng
– Phục hồi thành bẹn bằng mãnh ghép propylen theo phương pháp Lichsteinstein
– Kiểm tra cầm máu tốt , dụng cụ đủ
– Khâu cân cơ chéo ngoài và đóng bụng theo lớp
– Tiên lượng nguy cơ tái phát cao

Diễn tiến từ lúc mổ đến lúc khám:
– Bn tỉnh , đã rút thông tiểu , đã trung tiện được , vận động độ 2, ăn uống bình thường, tiêu lượng ít, đã đi tiểu được.
– Phổi không nghe  rales bệnh lý.
–  Sinh hiệu : mạch 76 l/p
HA : 120/70 mmHg
nhịp thở : 20 l/p
t: 37oC
– Da niêm hồng
– Vết mổ vùng bẹn (P) khô , không phù nề , không sưng tấy không vết loét hoại tử, ít đau.

Tiền căn:
-Bản thân:
+Ngoại khoa: Mổ tuyến tiền liệt (3-4 năm)
+Nội khoa:  Chưa ghi nhận bất thường
+Táo bón kinh niên

-Gia đình:
+Chưa ghi nhận bất thường

Thăm khám lâm sàng: 9h sáng 26/12/2013

Sinh hiệu:
Mạch: 80l/p
Huyết áp:120/80 mmHg
Nhiệt độ:37 độ C
Nhịp thở:20 l/p

1)Toàn trạng:
-Bn tỉnh,tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình.
-Không vàng mắt,vàng da. Da niêm hồng hào.
-Hạch ngoại vi không sờ chạm.
-Không có ngón tay dùi trống
-Không có tĩnh mạch cổ nổi, tuyến giáp không sờ chạm

2)Khám ngực:
+ Nhìn: Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, có dấu sao mạch, không nữ hóa tuyến vú, không co kéo cơ hô hấp phụ, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ

+ Tim:
– Nhịp tim đều, tần số 80 l/ph
– Mỏm tim ở liên sườn 4 đường trung đòn T, diện đập 2cm
– T1, T2 đều, rõ
– không rung miêu, không âm thổi bệnh lý.

+ Phổi:
– Rì rào êm dịu cả hai phế trường.
– Phổi gõ trong, không rales bệnh lý

3)Khám bụng:
+ Nhìn : Di động đều theo nhịp thở, bụng cân đối, không chướng. Rốn không lồi, không thấy lỗ rò hay vết bầm quanh rốn. Không thấy tuần hoàn bàng hệ. Không thấy khối u trên thành bụng. Không thấy dấu hiệu rắn bò.
+ Nghe:
Nhu động ruột: có âm sắc bình thường, tần số khoảng 5 lần/ phút. Không nghe thấy tiếng thổi động mạch chủ bụng, động mạch thận, không có âm thổi gan.
+ Gõ : Chiều cao gan (theo đường trung đòn): khoảng 11cm. không mất vùng đục trước gan. không gõ đục vùng thấp
+ Sờ: Bụng mềm, không có điểm đau khu trú, phản ứng thành bụng (-), phản ứng dội (-) mcburney(-), Rung thận (-), chạm thận (-) cầu bàng quang (-). Dấu hiệu cơ thắt lưng (-), dấu hiệu cơ bịt (-).

4) Khám vùng bẹn:
Vết mổ ở vùng bẹn (P) song song, cách nếp bẹn 2cm lành tốt, không ri dịch, không phù nề, không sưng tấy.

5) Các hệ cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường.

Đặt vấn đề:

Bn nam, 71 t, hậu phẫu thoát vị bẹn (P) trực tiếp ngày 5, có các vấn đề sau:
– Không có HC nhiễm trùng
– Vết mổ lành tốt, không rỉ dịch, không phù nề, sưng tấy
– Đã ăn uống, tiểu, trung tiện được, tiêu lượng ít.

Chẩn đoán lâm sàng:

Hậu phẫu mổ thoát vi bẹn (P) trực tiếp có tái tạo thành bụng bằng mảnh ghép prolene theo phương pháp Lichsteiner tình trạng ổn

Biện luận lâm sàng:

BN nam, 71 tuổi, hậu phẫu ngày thứ 5 với chẩn đoán sau mổ: thoát vị bẹn (P) trực tiếp, phương pháp mổ Lichsteinstein. Khám hậu phẫu ngày thứ 5, tổng trạng BN tốt, hồi phục tốt, nhu động ruột đã hoạt động, BN đã thấy ít đau vết mổ. Không thấy mảng bầm máu dưới vết mổ, vết mổ không còn sưng tấy, không phù nề, loại trừ biến chứng nhễm trùng vết mổ .BN không có dấu hiệu mất máu cấp, có thể loại trừ biến chứng chảy máu. Không thấy khối thoát vị trở lại khi BN rặn. Nước tiểu vàng trong, loại trừ được nhiễm trùng tiểu. Nhìn chung, BN có tiên lượng tốt, không phát hiện các biến chứng cấp và nhiễm trùng vết mổ. Tuy nhiên vẫn còn phải theo dõi nguy cơ nhiễm trùng vết mổ hậu phẫu và sinh hiệu bệnh nhân.

Chẩn đoán xác định:

Hậu phẫu mổ thoát vi bẹn (P) trực tiếp có tái tạo thành bụng bằng mảnh ghép prolene theo phương pháp Lichsteiner tình trạng ổn

Read Full Post »

 

Bệnh án hậu phẫu

       I. Hành chánh:

Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Thị Việt T.              17 tuổi                  Giới tính: nữ

Địa chỉ: Phước Hưng 1, xã Phước Lâm, huyện Cân Giuộc

Ngày giờ nhập viện: 16h 43’ 13/12/2013

Khoa: Ngoại TQ   Buồng 431     Giường 88

Ngày làm bệnh án: 8h 16/12/2013

Lý do nhập viện: Đau bụng

    II. Bệnh sử:

Bệnh sử: cách nhập viện 10h, bệnh nhân đột ngột đau bụng âm ỉ quanh rốn, không lan, không tư thế tăng hay giảm đau, sau đó đau chuyển xuống hố chậu (P). kèm buồn nôn, sốt (không cặp nhiệt độ). Bệnh nhân ăn uống được, tiêu tiểu bình thường, nhập viện bv 115.

Khám thực thể: Bụng xẹp, mềm, di động theo nhip thở. Ấn đau hố chậu (P), phản ứng dội (+), McBurney (+), đề kháng (-).

Kết quả cận lâm sàng:                 

Công thức máu 

WBC: 16,67 K/µl

Neu: 83%,

RBC: 4,72 M/µl

Hgb: 14,6 g/dl

Hct: 41,2 %

MCV: 87,3 fl

MCH: 30,9 pg

MCHC: 35,4 g/dl

PLT: 296 K/µl

Đông máu: bình thường

Siêu âm bụng tổng quát:

Ống tiêu hóa: vùng HC (P) có hình ảnh khẩu kính d=5cm, có hình dấu ngón tay.

Kết luận: hình ảnh siêu âm phù hợp với bệnh cảnh lâm sàng của viêm ruột thừa.

ECG: nhịp xoang đều, tần số 85 l/p

Chẩn đoán trước mổ: Viêm ruột thừa cấp

Chẩn đoán sau mổ:  Viêm ruột thừa mủ

Phương pháp mổ: phẫu thuật cắt ruột thừa qua nội soi

Tường trình mổ:

Bệnh nhân nằm ngửa mê NKQ

Vào bụng 3 trocaz: rốn, hạ vị, hố chậu (P)

Ruột thừa vị trí bình thường, viêm mủ

Cắt đốt mạc treo ruột thừa

Kẹp cắt ruột thừa bằng hemolars

Lấy ruột thừa trong hố chậu (P) gửi GPB

Lau sạch, cầm máu

Đóng các lỗ trocaz

Diễn tiến từ lúc kết thúc cuộc mổ đến lúc thăm khám:

-   Sinh hiệu ổn, không sốt.

-   Bệnh nhân đã trung tiện được, đi tiêu tiểu bình thường.

-   Ăn uống được.

-   Không đau bụng.

-   Các vết mổ không sưng đau, không chảy dịch.

III. Tiền căn:

1/ Bản thân:
Tiền căn nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa

Tiền căn ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật

Tiền căn thói quen: chưa ghi nhận bất thường

2/Gia đình:

Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa, ngoại khoa

 IV. Thăm khám lâm sàng

1)Khám toàn thân

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

Sinh hiệu: Mạch 80 l/p, t0 =370C, HA: 100/60 mmHg, nhịp thở: 20l/p

Da niêm hồng

Không phù

Tuyến giáp không to

Hạch ngoại vi không sờ chạm

2)Khám ngực:

Lồng ngực cân đối, không sẹo mỗ cũ, di động đều theo nhịp thở, không ổ đập bất thưởng

Mỏm tim ở khoang liên sườn 5 đường trung đòn (T), T1, T2 đều rõ, không nghe âm thổi

Bệnh nhân thở dễ, lồng ngực dãn nở đều theo nhịp thở, sờ rung thanh đều 2 phế trường, gõ trong, không nghe ran.

3)Khám bụng:

Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, 3 vết mổ ở rốn, hạ vị và hố chậu (P), kích thước 2cm, không chảy dịch, da quanh vết mổ không viêm đỏ

Bụng mềm, ấn không điểm đau, gan lách không sờ chạm

Gõ trong

Nhu động ruột 6l/p, không nghe âm sắc cao
4)Khám các hệ cơ quan khác:

Thận- tiết niệu:

- Chạm thận âm tính

- Khám các điểm đau niệu quản: không đau

Cơ xương khớp:

- Không teo cơ

- Không sưng cơ

- Khớp không đau

- Không có giới hạn vận động khớp

Thần kinh:

- Cổ mềm

-  Không dấn thần kinh định vị

    V.  Đặt vấn đề

Hậu phẫu cắt ruột thừa nội noi ngày thứ 4

Chưa ghi nhận biến chứng sau mổ

 VI. Chẩn đoán lâm sàng

Hậu phẫu cắt ruột thừa viêm mủ qua nội soi, ngày thứ 4, hiện ổn, chưa ghi nhận biến chứng sau mổ

VII. Biện luận lâm sàng:

Tình trạng lâm sàng bệnh nhân ổn định, bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt.

Bệnh nhân đã trung tiện được, ăn uống và đi tiêu được, không đau bụng, nghe động ruột bình thường: ta ít nghĩ biến chứng liệt ruột

Bệnh nhân không sốt, khám vết mổ không chảy dịch, da quanh vết mổ không viêm đỏ, ta ít nghĩ biến chứng nhiễm trùng vết mổ

Từ các điểm trên ta nghĩ nhiều tình trạng bệnh nhân ổn định sau mổ và chưa ghi nhận biến chứng

VIII. Hướng điều trị

Điều trị thuốc:

-          Kháng sinh dự phòng sau mổ

-          Giảm đau sau mổ

-          Nâng tổng trạng

Kháng sinh: Augbactam 1g 1v x 2 (u) S-C

Giảm đau: Ultracet 1v x 3 (u) S-C

Mobic 7,5 mg 1v x 2 (u) S-C

Nâng tổng trạng: Vitamin C 0,5g 1v x 2(u) S-C

Theo dõi hằng ngày:

- Tổng trạng, sinh hiệu: M, t0, Huyết áp, Nhịp thở

- Tình trạng các vết mổ.

- Tình trạng: ăn uống, tiêu tiểu, đau bụng, trung tiện.

 IX. Tiên lượng

Tiên lượng gần: tốt, không có biến chứng cấp tính sau mổ

Tiên lượng xa: nguy cơ dính ruột sau mổ

Read Full Post »

BÊNH ÁN HẬU PHẪU
1.Hành chánh:
Họ tên: Huỳnh Văn T
Giới tính: nam
Tuổi : 47
Địa chỉ: 28 Lý Thường Kiệt,P.2,Thị Xã Sa Đéc, Đồng Tháp
Ngày nhập viện: 1/11/2013
Khoa: Ngoại tổng quát Giường: 36  Buồng: 419
Ngày làm bệnh án: 8h ngày 15/11/2013
Lý do nhập viên: đau bụng
2.Bệnh sử:
1.TCCN:Cách NV 10 ngày, BN đột ngột đau âm ỉ vùng thượng vị rồi lan sang hông lưng trái, đau không tăng, nằm co hai chân nghiêng sang phải giảm đau, không kèm nôn ói, không sốt,tiêu tiểu bình thường, trung tiện được,BN có mua thuốc giảm đau uống nhưng không đáp ứng, BN ăn uống kém và sụt cân nhiều do đó NV bv 115
2.TCTT: bụng mềm, ấn đau thượng vị, Mayo-Robson(+)
3.CLS:
Công thức máu:
PLT: 10,2 fL
Sinh hóa điện giải đồ: Na 132
Amylase niệu : 651,9 µ/L
Amylase máu : 104 µ/L
Đường huyết tại giường: 71 mg/dl
-Nọi soi tiêu hóa trên : Viêm trợt hang vị


-Soi đại tràng:
Túi thừa đại tràng lên
Viêm trực tràng
Trĩ nội
Da thừa bờ hậu môn


-CT scan: Viêm tụy cấp vùng đầu tụy/ viêm tụy mãn, có sỏi ống tụy vùng đầu tụy
Chẩn đoán phân biệt: u đầu tụy


– X-quang ngực : bình thường
4.Ngày mổ: 11h15 11/11/2013
-Chẩn đoán trước mổ: sỏi tụy/ Viêm tụy mãn.
– chẩn đoán sau mổ: sỏi nhu mô tụy/Viêm tụy mãn.
-Phương pháp mổ: mở ống Wisung lấy sỏi, nối Wirsung – hỗng tràng
– phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản
– kết thúc cuộc mổ: 13h50  11/11/2013
5.Trình tự phẫu thuật:
BN nằm ngữa, mê nội khí quản.
Vào bụng đường trắng giữa trên dưới rốn,thấy nhu mô tụy, mật độ cứng chai đầu tụy, mổ thấy cứng chai có sỏi nhỏ sâu trong nhu mô, mô tụy dễ chảy máu, ống wirsung dãn to # 1,5 cm.nhận thấy khe nhu mô tuy lấy sỏi khó khăn, do như mô tụy dễ chảy máu, nên quyết định sẽ ống tụy nối hỗng tràng. Mở tụy( không thấy sỏi ống tụy chính).
Kiểm tra cầm máu kĩ.
Lau bụng sạch, dẫn lưu hậu cung mạc nối

6.Diễn tiến từ lúc kết thúc cuộc mổ đến lúc thăm khám:
-hậu phẫu ngày 5, ống dẫn lưu đã được rút
-vết mổ đã giảm đau hơn, lành tốt, không chảy dịch, không có biến chứng
-đã được ăn và vận động nhẹ nhàng.
4.Tiền căn:
-ngoai khoa:
+Trĩ nội
+túi thừa đại trànng lên
-Nội khoa:
+ viêm trợt hang vị( 5 năm)
+không tăng huyết áp, không đái tháo đường
Dị ứng: chưa ghi nhân bất thường
Yếu tố nguy cơ: chưa ghi nhận bất thường
5. thăm khám lâm sàng: 8h ngày 15/11/2013
-Vết mổ khô, còn đau ít, ống dẫn lưu đã rút
– Tổng trạng: BN tỉnh, tiếp xúc tốt
– DHST: M: 78l/p, HA:120/60mmHg, nhịp thở: 20l/p, nhiệt độ: 37oC
– Khám toàn thân: Da niêm hồng, không phù, mạch nảy đều, hạch không sờ chạm.
– Khám ngực:
+ Phổi: lồng ngực cân đối, gõ trong, RRPN êm dịu 2 phế trường
+ Tim: T1, T2 đều, rõ, không âm thổi bệnh lý âm thổi
– Khám bụng:

-nhìn: bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, sẹo mỗ trên giưa rốn dài 15cm lành tốt, ống dẫn lưu đã rút, không còn rỉ dịch

-nghe: âm ruột 7l/p

-gõ:gõ vang khắp bụng, không mất vùng đục trước gan, chiều cao gan: 7cm

-sờ: bụng mềm, nơi vết mổ còn đau nhẹ.
– Khám các hệ cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường
6. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam , 47 tuổi, nhập viện do đau bụng, hậu phẩu ngày thứ 5.
Vết mổ khô, còn hơi đau, không chảy dịch, không biến chứng. ống dẫn lưu đã rút.
7. Chẩn đoán lâm sàng
Hậu phẩu 5 ngày.
Chuẩn đoán sau mổ: Viêm tụy mãn/ u đầu tụy
Phương pháp mổ: Mở ống wirsung lấy sỏi, nối wrisung – hỗng tràng
Tình trạng ổn

Read Full Post »

I/ Hành chánh:

Họ tên BN: Mai Văn S        Tuổi: 60     Giới: nam

Nghề nghiệp: công nhân viên ( nghỉ hưu)       Địa chỉ: Q.12

Ngày nhập viện: 23g  24/05/2013

Ngày mổ: 1g30   25/05/2013

Ngày làm bệnh án: 8h   29/5/2013

II/ Lý do nhập viện:   Đau bụng

III/ Bệnh sử:

Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân đau âm ỉ 1/2 bụng trên phải, khởi phát tự nhiên, đau liên tục, tiêu tiểu bình thường, không buồn nôn – nôn, không điều trị gì . Ngày nhập viện,  BN đau dữ dội vùng HCP, lan khắp bụng, không tư thế giảm đau, kèm sốt,  nôn ói 3 lần , dịch nôn thức ăn không lẫn máu,Bn vẫn còn trung tiện được, tiêu tiểu bình thường, BN thấy đau nhiều nên nhập viện 115

TTLNV : M 92 L/P, HA 130/90 mmHg, NĐ 38,5 oC , NT 22L/P

Vẻ mặt nhiễm trùng, sẹo mổ cũ đường giữa bụng dài 10 cm

Đề kháng thành bụng (+) rõ ở vùng HCP nhiều hơn

Gõ vang vùng thượng vị, mất vùng đục trước gan

CLS trước mổ:

+ CTM: WBC: 6  K/uL      NEU%: 89.3%

HGB: 13.7g/dL           HCT: 39,5%           PLT: 196 k/uL

+ Đông máu: PT: 14,9 s      INR: 1,2      aPTT: 25,8 s

+ Nhóm máu: O, Rh (+)

+ Ion đồ: Na+: 140 mmol/L      K+: 3.3 mmol/L      Cl-: 103 mmol/L

+ Sinh hóa máu:

Glucose 159 mg/dl

Bun  16.5 mg/dL    Creatinine: 0.87 mg/dL

AST 26 U/L, ALT 13 U/L

Bilirubin TT 0.2 mg/dl , Bilirubin TP  0.9 mg/dl

+ Siêu âm bụng : ít dịch giữa các quai ruột và túi cùng

+ XQ ngực : liềm hơi dưới hoành

+ Chẩn đoán trước mổ: Viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng

+ Chẩn đoán sau mổ: Viêm phúc mạc do thủng mặt trước hành tá tràng.

+ Phương pháp mổ: Phẫu thuật mổ hở khâu lỗ thũng tá tràng.

+ Diễn tiến mổ:

BN nằm ngữa, được gây mê NKQ.

Rạch da theo vết mổ cũ-đường giữa trên rốn, cắt bỏ sẹo mổ,mở rộng vòng trái rốn

Gỡ dính của mạc nối với vết mổ vào ổ bụng

Quan sát thấy có hơi xì ra , ít dịch đục dưới gan,xen giữa vào các quai ruột, các quai ruột viêm xung huyết.Lỗ thủng trên nền ổ loét xơ chai mặt trước hành tá tràng sát môn vị, d # 5mm.Gan trơn láng, không thấy hạch ổ bụng

Cắt mép lỗ thủng, gửi GPB.Lấy dịch ổ bụng cấy khuẩn làm KSD

Khâu lỗ thủng 1 lớp bằng chỉ Silk 3.0

Kiểm tra môn vị thông tốt , không hẹp

Rửa sạch bụng đến nước trong, lau bụng

Đặt 2 ống dẫn lưu : Douglas và dưới gan

Đóng bụng 2 lớp: phúc mạc và cân cơ

+ Diễn tiến từ lúc mổ đến lúc khám: bệnh nhân không sốt, bớt đau bụng , trung tiện được , tiêu tiểu bình thường, được rút ống dẫn lưu vào ngày thứ 3.

IV/ Tiền căn:

1.     Bản thân:

Chưa ghi nhận tiền căn nội khoa

Mổ hở bụng cắt ruột thừa cách đây 15 năm

Hút thuốc 10 gói/năm , rượu bia thỉnh thoảng

2.     Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường

V/ Khám: (8h   29/5/2013)

1.     Tổng trạng:

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

Mạch: 80 lần/phút  Huyết áp: 120/70 mmHg   Nhiệt độ: 37oC    Nhịp thở: 20 lần/phút

Tổng trạng trung bình

Da niêm hồng, kết mạc mắt không vàng, không dấu xuất huyết dưới da, phù (-)

Hạch ngoại vi không sờ chạm.

2.     Khám ngực:

Lồng ngực cân đối , di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ.

Tim: T1, T2 đều, rõ, không âm thổi, không tách đôi, không ổ đập bất thường

Phổi: rung thanh đều 2 bên, gõ trong, rì rào phế nang êm dịu, đều 2 phế trường, không ran.

3.     Khám bụng:

Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở, không chướng, không tuần hoàn bàng hệ

Sẹo mổ đường giữa bụng dài 12 cm, chưa cắt chỉ, lên mô hạt tốt, không viêm đỏ, không rỉ máu hay dịch

Vết thương chỗ ống dẫn lưu dưới gan hình tròn, đường kính khoảng 1 cm, không nhét mess, lên mô hạt tốt, không sưng nóng đỏ, không chảy máu mủ

Bụng ấn không đau.Gan lách không to .Gõ trong khắp bụng. Âm ruột 4 l/p

4.     Các cơ quanh khác: chưa ghi nhận bất thường

VI/ Tóm tắt bệnh án:

BN nam, 60 tuổi, vào viện vì đau bụng

BN đau vùng HCP –> đau dữ dội đột ngột , HC nhiễm trùng

Khám có đề kháng vùng HCP rõ , mất vùng đục trước gan

SA có dịch ổ bụng , XQ ngực có liềm hơi dưới hoành.

Chẩn đoán : viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng

Xử trí: phẩu thuật mổ hở khâu lổ thủng ở tá tràng , rửa và lau ổ bụng, sau đó đặt dẫn lưu

Chẩn đoán sau mổ : viêm phúc mạc toàn thể do thủng tá tràng.

Hậu phẫu ngày thứ 4 : BN tỉnh,tx được , khô ng sốt , trung tiện được, tiêu tiểu bình thường, còn đau nhẹ ở vết mổ khi cử động, vết mổ khô, lành tốt.

VII/ Chẩn đoán sơ bộ:

Viêm phúc mạc toàn thể do thủng tá tràng, đã được xử trí khâu lổ thủng, hậu phẩu ngày thứ 4 , đã rút ống dẫn lưu, , hiện ổn.

VIII/ Đề nghị CLS:

CTM, Ion đồ, SA bụng

IX/ Kết quả CLS:

1.     CTM:  WBC: 4,36 K/uL      Neu%: 39.7%

Hgb: 12.6 g/dL     Hct: 36,9%

PLT: 186 K/uL

2.     Ion đồ:

Na+: 137 mmol/L

K+: 4.1 mmol/L

Cl-: 104 mmol/L

3.      SA bụng: chưa ghi nhận bất thường

X/ Biện luận :

+ BN với cơn đau bụng cấp,  sốt , nôn ói , khám có đề kháng thành bụng ở HCP , mất vùng đục trước gan,  SA thấy dịch ổ bụng, XQ có liềm hơi dưới hoành  -> Chẩn đoán viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng -> xử trí mổ cấp cứu , kết quả sau mổ chẩn đoán xác định viêm phúc mạc toàn thể do thủng tá tràng.

+Hậu phẩu ngày thứ 4:

Bn không sốt, vết mổ lành tốt, không rỉ dịch, máu –> không nghĩ có nhiễm trùng vết mổ

Bn tiêu tiểu được, trung tiện được, nhu động ruột bình thường –> ống tiêu hóa hồi phục tốt

CLS: CTM và ion đồ không ghi nhận bất thường -> tiên lượng hồi phục tốt

XI/ Chẩn đoán xác định:

Viêm phúc mạc toàn thể do thủng tá tràng, đã được xử trí khâu lổ thủng, hậu phẩu ngày thứ 4 , đã rút ống dẫn lưu, , hiện ổn.

XII/ Xử trí:

Theo dõi  sinh hiệu mỗi 12h

Thay băng hằng ngày

Dinh dưỡng ăn thức ăn lỏng, dễ tiêu, giàu chất dinh dưỡng

Đi lại, vận động nhẹ

Read Full Post »

I. HÀNH CHÁNH:

Họ tên: Phạm Thị Thu C.                           giới tính: nữ

Địa chỉ: Tân Bình, HCM                              năm sinh: 1951

Nghề nghiệp: Nhân viên

Ngày NV: 8-5-2013

II. LÝ DO NHẬP VIỆN: đi cầu ra máu

III. BỆNH SỬ

- BN đi cầu ra máu hơn 1 năm nay, số lần đi càng ngày càng nhiều hơn, trước NV là hơn 10 lần/ ngày. Máu ra lượng nhiều, có lúc đỏ tươi ra cùng phân sệt, có lúc chỉ ra máu đỏ bầm, vón cục. BN đã đi khám ở nhiều nơi-> NV 115

IV. TIỀN CĂN

A. Bản thân:

- Nội khoa: chưa ghi nhận bất thường

- Mổ cắt hạch tuyến nước bọt 6,7 năm trước tại BV ND 115

- Cườm mắt khô 1 tháng trước NV ở BV ND 115

- Không dị ứng, không rượu bia thuốc lá.

B. Gia đình: chưa ghi nhận bất thường.
Chẩn đoán trước mổ: Bướu ác đại tràng

Phương pháp thực tế: cắt đoạn đại tràng ngang, đại tràng sigma nối ngay.

Chẩn đoán sau mổ: Bướu ác đại tràng

CLS trước mổ

- CTM

Neu%  79,8

Lym   0,6

Lym%  10

RBC    3,9

Hgb   10,1

Hct   30,7

MCV  78,7

MCH   25,8

RDW-CV  20,8

- Sinh hóa:

Glucose (HK)   166

CEA  16,68

- Nghiệm pháp gắng sức (-)

- Siêu âm tổng quát:

Dày thành đại tràng sigma d# 12-16 mm, đoạn dài 55 mm

Đề nghị: kết hợp LS + CLS khác

 

 

V.Diễn tiến lúc khám:  khám ngày 31-5-2013

1. Tổng trạng:

- BN tỉnh, tiếp xúc được.

- Sinh hiệu:

Mạch 90l/ph                nhiệt độ: 37 C

HA: 110/70                  nhịp thở: 16l/ph

- Toàn trạng trung bình

- Da và kết mạc mắt không vàng.

- Da niêm nhạt

- Không phù.

2. Ngực:
– Khoang liên sườn không giãn, không sao mạch, không sẹo
– Không ổ đập bất thường, mỏm tim ở LS 5 đường trung đòn trái, rung thanh đều 2 bên
– Gõ trong
– T1 T2 rõ, rì rào phế nang êm dịu, không âm thổi.

3. Bụng:
– Bụng cân đối di động theo nhịp thở, không THBH, vết mổ cũ đã cắt chỉ, tình trạng vết mổ nhiễm trùng và đang mưng mủ, niêm mạc hồng
– Nhu động ruột 5l/p, không âm thổi.
– Bụng mềm, ấn đau quanh vết mổ

4. Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN

BN nữ 52t, nhập viện vì đi cầu ra máu

Tiền căn: đi cầu ra máu hơn 1 năm. Mổ cắt hạch tuyến nước bọt 6,7 năm và mổ cườm mắt khô 1 tháng trướctại BV ND 115

TCCN: Đi cầu ra máu, số lần đi càng ngày càng nhiều,  hơn 10 lần/ ngày. Máu ra lượng nhiều, có lúc đỏ tươi ra cùng phân sệt, có lúc chỉ ra máu đỏ bầm, vón cục.

TCTT: Hc thiếu máu, vết mổ nhiễm trùng đã cắt bung chỉ, còn ra mủ, niêm mạc hồng

Read Full Post »

Older Posts »

Theo dõi

Get every new post delivered to your Inbox.

Join 611 other followers