Feeds:
Bài viết
Phản hồi

Posts Tagged ‘benh an yien phau tuan 1’

I.     HÀNH CHÁNH:

Họ tên BN: Trần Kim Q

Tuổi: 37

Địa chỉ: Ấp Phước Lợi. Xã Phước Lưu. Huyện Trảng Bàng. TỉnhTây Ninh

Ngày nhập viện:  6h  10/01/2013

Khoa Ngoại Niệu          Phòng 407          Giường: 06

Ngày khám : 10h00  10/01/2013

 II.    LÝ DO NHẬP VIỆN:

         Đau bụng

 III.  BỆNH SỬ:

Cách nhập viện 4 ngày, BN đau âm ỉ khắp bụng, đau liên tục, khởi phát từ từ, cường độ tăng dần. BN khai có tự mua thuốc uống (không rõ loại) thì giảm đau nhưng sau đó đau lại, đau quặn hông (P) lan ra sau lưng và xuống mặt trong đùi, đau liên tục, tăng dần, không tư thế giảm đau, kèm nôn 1 đến 2 lần, lượng ít, tiểu ít, không sốt.→  Nhập viện 115

Diễn tiến lúc nhập viện:

-       Mạch: 76 lần/phút             HA: 140/80mmHg

-        Nhiệt độ: 37oC                  Nhịp thở: 20 lần/phút

-       BN tỉnh, tiếp xúc tốt, đau quặn hông lưng (P)

 IV.   TIỀN CĂN:

1. Bản thân:

  • Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bất thường
  • Nội khoa: Hội chứng thận hư (6 năm), chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy.

      Viêm dạ dày (6 năm)

      Không ĐTĐ, không THA

  • Không hút thuốc lá. Không rượu bia
  • Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc
  • Kinh nguyệt đều, PAPA 3013

2. Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lí liên quan

 V.    KHÁM: (10/01/2013)

1. Sinh hiệu:

-  Mạch: 82 lần/phút.

- Huyết áp: 120/70 mmHg.

- Nhiệt độ: 370C.

- Nhịp thở: 18 lần/phút.

 2. Toàn thân:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Tổng trạng trung bình.

- Da niêm hồng. Không vàng da

- Không phù. Không dấu xuất huyết da niêm

-  Hạch ngoại biên không sờ chạm

 3. Đầu – Mặt – Cổ:

-  Kết mạc mắt không vàng. Tuyến giáp không to

-  Mắt nhìn rõ, không nhìn đôi.

-  Thính giác bình thường, tai không rỉ dịch

-  Lưỡi sạch

-  Niêm mạc mũi không sưng

 4. Ngực:

  • Phổi:

-  Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, khoang liên sườn không giãn. Không sao mạch

-  Rung thanh đều 2 bên.

-  Gõ trong 2 bên

-  Rì rào phế nang êm dịu đều 2 phế trường. Không có rale bệnh lí

  • Tim:

-  Không có ổ đập bất thường

-  Mỏm tim ở khoang liên sườn 5, đường trung đòn (T)

-  Tim đều, tần số 82 lần/phút, tiếng T1T2 đều, rõ

 5. Bụng:

-  Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không chướng, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ

-  Nhụ động ruột không tăng, 4lần/phút

-  Gõ trong

-  Bụng mềm, ấn đau hông (P). Gan lách không sờ chạm

-  Hố thắt lưng 2 bên lõm. Chạm thận (-). Không có điểm đau niệu quản. Rung thận (+). Không có âm thổi động mạch thận 2 bên.

 6. Thăm khác hậu môn trực tràng:

-  Không thăm khám

 7. Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

 VI.   TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ 37 tuổi nhập viện vì đau bụng. Qua thăm khám phát hiện:

  • Triệu chứng cơ năng:

- Đau hông lưng (P), lan mặt trong đùi

- Nôn

- Tiểu ít

  • Triệu chứng thực thể

- Ấn đau hông lưng (P), rung thận (+)

 ĐẶT VẤN ĐỀ

  • Cơn đau quặn thận

 VII. CHẨN ĐOÁN:

Chẩn đoán sơ bộ:

         Cơn đau quặn thận nghi do sỏi

Chẩn đoán phân biệt:

  • Cơn đau quặn mật
  • Viêm ruột thừa
  • U manh tràng chèn ép

 VIII. BIỆN LUẬN:

BN có cơn đau quặn thận nên chỉ nghĩ nhiều đến sỏi đường tiết niệu

BN không sốt, không tiểu gắt buốt, lắt nhắt nên ít nghĩ do nhiễm trùng tiểu

 IX.   ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:

XN thường qui: Công thức máu, Ion đồ, AST, ALT, BUN, Creatinin, ECG, Xquang ngực thằng, Tổng phân tích nước tiểu, Đông máu (PT, INR, aPTT), Glucose máu, siêu âm tim.

Chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm tổng quát, KUB, UIV

 X.    KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:

  • Công thức máu:

WBC                                 6.2               K/uL

Neu                                    3.3               K/uL

Neu %                               53.1             %

Lym                                   2.0               K/uL

Lym %                               32.3             %

Mono                                 0.6               K/uL

Mono %                             9.8               %

Baso                                  0.0               K/uL

Baso %                              0.3               %

Eso                                    0.3               K/uL

Eso %                                4.5               %

RBC                                  4.65             M/uL

Hgb                                   12.1             g/dL

Hct                                    37.7             %

MCV                                 81.1             fL

MCH                                 26.2             pv

MCHC                              32.3             g/dL

RDW-CV                          13.9             %

PLT                                  234              K/uL

MPV                                  9.0               fL

Đông máu

PT                                      14.1             sec.

PT activity                         86                %

INR                                   1.10

aPTT                                  30.0             sec.

aPTT ratio                          0.94

Nhóm máu ABO kt gelcard                  O

Nhóm máu RhD                RhD(+)

  • Sinh hóa máu

Glucose           88                   mg/dL

BUN               9.2                  mg/Dl

Creatinine       0.8                  mg/dL

AST                20                   U/L

ALT                14                   U/L

  • Ion đồ:

Na+          138          mmol/L

K+            3.7           mmol/L

Cl-            106          mmol/L

      • ECG: Nhịp xoang 82 lần/phút
      • Xquang ngực thằng: chưa ghi nhận hình ảnh bất thường

Photobucket

  • Tổng phân tích nước tiểu:

Glucose             NORM              mg/dL

Bilirubin            NEG                  mg/dL

Ketone              NEG                  mg/dL

SG                    1.008

Blood                200/uL               Ery/uL

pH                     6

Protein              NEG                  mg/dL

Urobilinogen     NORM              mg/dL

Nitrite               NEG                  mg/dL

Leukocytes         NEG                  Leu/uL

  • Siêu âm tổng quát

Hai thận: Thận phải: ứ nước độ I, niệu quản 1/3 giữa có sỏi d# 9×6 mm

                  Thận trái:  không sỏi, không ứ nước

Photobucket

      • KUB:

Photobucket

    • UIV

Photobucket

Photobucket

Photobucket

XI.    CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Sỏi niệu quản đoạn bụng

Read Full Post »

Theo dõi

Get every new post delivered to your Inbox.

Join 596 other followers