BỆNH ÁN TIỀN PHẪU TUẦN 7

I/ Hành chính :

BN: Võ Văn P , Giới nam

Tuổi: 37

Đia chỉ: Q. Bình Chánh

Nghề nghiệp: công nhân

Ngày nhập viện: 23//05/2013

II/ Lý do nhập viện : sốt +đau bụng

III/ Bệnh sử:

Cách nhập viện 3 ngày , bệnh nhân bắt đầu sốt lạnh run liên tục không rõ nhiệt độ, không đau bụng ,tiêu tiểu bình thường, BN không uống thuốc gì –> khám ở BV Nhiệt Đới, được chẩn đoán nhiễm siêu vi , BN uống thuốc hạ sốt, có bớt sốt sau uống sau đó sốt lại.Cách nhập viện 1 ngày , Bn vẩn còn sốt tính chất như trên , bắt đầu  đau bụng vùng thượng vị lệch  hạ sườn phải , đau âm ỉ liên tục, không tư thế giảm đau , không nôn ói, không vàng da vàng mắt , tiêu tiểu bình thường, nước tiểu vàng trong –> khám BV Bình Tân , được siêu âm theo dõi  apxe gan, không điều trị gì–> Bn tự nhập viện BV 115.

Tình trạng lúc nhập viện:

M: 80 L/ph , t⁰: 38⁰C  , HA: 110/80 mmHg , NT: 20 l/ph

Bn tỉnh tiếp xúc tốt

Phổi trong, tim đều

Bụng mềm, ấn đau thượng vị, hạ sườn P, rung gan (+)

– Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám: Bệnh nhân đã giảm sốt, còn đau âm ỉ vùng hạ sườn phải, tiêu tiểu bình thường, ăn uống bình thường.

IV/ Tiền căn:

1)Gia đình: không ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa

2) Bản thân:

Nội khoa: không ghi nhận bệnh về máu, bệnh di truyền, tiền căn viêm gan trước đây.

Ngoại khoa: không tiền căn phẫu thuật vùng bụng

Không tiền căn đau tương tự trước đây.

Thói quen:không thuốc lá , rượu bia, không đi nhậu gần đây.

Không dị ứng thức ăn hay thuốc

Không ghi nhận ăn thức ăn sống ,rau sống trong thời gian gần đây.

V/ Khám (8g,27/5/2013)

+ Tỉnh , tiếp xúc tốt.

+ Sinh hiệu: Mạch 80 lần/phút , NĐ 37 oC, HA 120/80 mmHg , NT 20 lần/phút.

Thể trạng trung bình ( BMI 20 ).Tổng trạng mệt mỏi.
+  Niêm mạc hồng ,không vàng da niêm, không phù, không sao mạch, không lòng bàn tay son,tuyến giáp không to , hạch ngoại vi không sờ chạm.
+ Khám ngực:

Lồng ngực cân đối di động đều theo nhịp thở, không dấu sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ

Rung thanh đều hai bên

Gõ trong 2 phế trường , Rì rào phế nang êm dịu, không ran

T1T2 rõ, không có âm thổi bệnh lý

+Khám bụng :

Bụng mềm, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ , không tuần hoàn bàng hệ, không xuất huyết dưới da, không dấu rắn bò

Nhu động ruột 6 lần/phút, âm sắc không tăng

Gõ trong, chiều cao gan 10cm đường trung đòn phải, bờ trên liên sườn 6 trung đòn phải, bờ dưới không sờ chạm, không mất vùng đục trước gan

Ấn đau vùng thượng vị và HSP , không có đề kháng thành bụng ,rung gan (+) , túi mật không to, nghiệm pháp Murphy (-)

Gan lách không sờ chạm, chạm thận(-),bập bềnh thận(-)

+ Cơ quan khác không ghi nhận bất thường.

VI/ TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Bn nam, 37 tuổi, NV vì sốt +đau bụng

Sốt lạnh run 3 ngày liên tục + đau bụng thượng vị lệch hạ sườn phải âm ỉ 1 ngày

Khám lúc nhập viện NĐ 38 độ C, môi khô lưỡi dơ. Ấn đau thượng vị hạ sườn phải.Rung gan (+).

Hiện hết sốt,bớt đau bụng.khám gan không to,rung gan (+).

Đặt vấn đề:

Bn nam, 37 t , NV vì đau bụng

HC nhiễm trùng (sốt , tổng trạng kém, môi khô lưỡi dơ)

Ấn đau hạ sườn phải

Rung gan (+)

VII/ Chẩn đoán sơ bộ:

Apxe gan nghi do vi trùng

Chẩn đoán phân biệt:

Apxe gan do amip

Viêm gan cấp

U gan hoại tử

Nang gan nhiễm trùng

VIII/ Biện luận lâm sàng:

Nghĩ đến áp xe gan nhiều nhất vì BN có sốt liên tục + đau HSP + rung gan (+). Bệnh cảnh ngắn, rầm rộ, nhập viện với HC nhiễm trùng, nghĩ nhiều nguyên nhân do vi trùng.Tuy nhiên không loại trừ hoàn toàn áp xe gan do amip, ít nghĩ vì BN không có biểu hiện Hội chứng lỵ ( rối  loạn đi cầu, mót rặn ), không ghi nhận trong gia đình có người bị tương tự, đề nghị làm thêm huyết thanh chẩn đoán.

Bn có sốt không quá cao, đau âm ỉ HSP, chưa loại trừ viêm gan, ít nghĩ vì không có vàng da không sờ thấy gan to.
Chưa thể loại trừ bệnh cảnh nang gan , do nếu trường hợp nang gan nhiễm trùng vẫn có biểu hiện tương tự

Chưa thể loại trừ bệnh cảnh u gan hoại tử biểu hiện dưới thể lâm sàng apxe gan , tuy nhiên do bệnh lý biểu hiện cấp tính, Bn trẻ,chưa ghi nhận HC cận K nên ít ngĩ đến , tuy nhiên phải làm thêm xét nghiệm : AFP , CT scan bụng để loại trừ

IX/ Đề nghị cận lâm sàng:

CTM, VS , cấy máu

Sinh hóa máu: Glucose , AST, ALT , BUN, Creatinine, BIlirubin TP,TT, Ion đồ

SA bụng

XQ ngực

CT scan bụng

Huyết thanh chẩn đoán amip, soi phân tìm thể hoạt động hoặc kén amip

AFP

X/ Kết quả cận lâm sàng:

+CTM:WBC 14,7 k/ul , Neu 70%RBC 4,13 M/ul , Hb 12,1 k.ul , hct 36% , Plt 329 k/ul

 +Sinh hóa máu:

Glucose 101 mg.dl

ASt 26 U/L

ALT 11 U/L

BUN 12,5 mg/dl

Creatinine 0,91 mg/dl

Bilirubin TP: 1,76 mg/dl

Bilirubin TT: 0,86 mg/dl

+Ion đồ

Na  140 mmol/dl

K 3,4 mmol/dl

+AFP 0.75 ng/ml

+X Quang ngực thẳng: chưa ghi nhận bất thường

+Siêu âm bụng:

U gan đa ổ 2 thùy

Hạch ổ bụng mất rốn

Ít dịch giữa các quai ruột

CT scan bụng:

KQ: Nhiều thương tổn  choán chỗ rải rác trong nhu mô gan ở hạ phân thùy II , VII, VIII , khối lớn nhất ở hạ phân thùy VII , bờ không đều giới hạn rõ, kích thước d 36x46x40 mm, tương đối đồng nhất , không tăng quang xung quanh, bắt thuốc cản quang dạng viền.

–> td áp xe gan đa ổ

XI/ Biện luận cận lâm sàng:

+CTM thấy WBC tăng cao chủ yếu Neu -> phù hợp tình trạng nhiễn trùng

+SA và CT thấy tổn thương áp xe  gan thùy phải đa ổ

–> phù hợp apxe gan do vi trùng

+Men gan không tăng  –> loại trừ bệnh cảnh viêm gan cấp

+ SA , CT không cho hình ảnh rõ ràng u gan ,kết quả AFP (-) –> loại trừ trường hợp u gan hoại tử

XII/Chẩn đoán xác định:

Apxe gan thùy phải đa ổ

XIII/Hướng xử trí:

Khối áp xe gần nhất cách vỏ bao gan > 5mm, khối lớn nhất < 5cm nên không có dấu dọa vỡ, BN không có dấu viêm phúc mạc nên chưa có chỉ định phẫu thuật.

+ Nội khoa:

Nâng cao tổng trạng của bệnh nhân: truyền dịch + dinh dưỡng mỗi ngày

Hạ sốt : Paracetamol

Kháng sinh: Cephalosporin 3 kết hợp với Metronidazol

+Nếu không đáp ứng hay khối apxe tiến triển >5cm, thì kết hợp với chọc hút mủ dưới hướng dẫn siêu âm

+ Phẫu thuật khi có biến chứng:
Vỡ ổ áp xe, viêm phúc mạc.

Lâm sàng không cải thiện sau 1 tuần

Theo dõi:

Sinh hiệu, tình trạng nhiễm trùng: CTM , CRP

Siêu âm đánh giá các biến chứng có thể xảy ra

Read Full Post »

Trực cấp cứu tuần 7

1. Thông tin tua trực :

– Ngày trực : 28/05/2013

– Bác sĩ trực : BS Nghĩa, BS Tuệ , BS Tuân.

2. Tường trình ca tiểu phẫu :

– Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Văn N.

– Giới: nam .

– Tuổi: 28.

– Cơ chế chấn thương: Bn bị tai nạn giao thông, té đập cằm xuống mặt đường.

– Tình trạng BN: tỉnh ,không than chóng mặt, không nôn ói.

– Mô tả vết thương: vết thương ở giữa cằm dài khoảng 6-7cm, sâu khoảng 6mm, vết rách nham nhở

– Tiến hành thủ thuật:

+Soạn dụng cụ:

Bộ dụng cụ tiểu phẩu vô khuẩn gồm: gòn, gạc, 1 bọt mang kim, 1 kelly, 1 nhíp có mấu, khăn có lỗ, găng tay, ly đựng.

Ống xilanh 5ml, chỉ Nylon 4/0, băng dính Eugo.

Thuốc: Lidocain 2ml×2 ống, Povidine, nước muối sinh lý.

+ Thực hiện:

Pha nước muối sinh lý và povidine vào ly đựng.

Dùng Kelly kẹp gòn và rửa sạch vết thương từ trong ra ngoài.

Rút 2 lọ lidocain vào xylanh và gây tê dưới da ở miệng vết thương.

Khâu 3 mũi đơn khép hai bờ vết thương bằng chỉ Nylon 4/0.

Sát trùng lại vết thương bằng Povidine và băng lại bằng gạc.

3. Tường trình ca lâm sàng

I.HÀNH CHÍNH:

Họ tên BN: Phan Thị T. giới nữ

Tuổi: 79

Địa chỉ: Cần Giuộc

Ngày NV: 29/5/2013

II.LÝ DO NHẬP VIỆN: đau bụng

III.BỆNH SỬ:

Cách NV 2 ngày, Bn bắt đầu thấy đau bụng vùng thượng vị từng cơn nhẹ, BN vẫn trung đại tiện được,phân hơi sệt vàng. Sau đó đau bụng lan xuống hố chậu phải, từng cơn âm ỉ.BN không điều trị gì.

Cách NV 1 ngày, BN không đi cầu, thấy đau bụng  vùng HCP tăng dần quặn từng cơn dần chuyển sang đau liên tục, bụng bắt đầu chướng, BN không trung tiện được,không kèm nôn ói, không sốt,không ợ hơi ợ chua, BN không uống thuốc gì à nhập BV 115

IV.TIỀN CĂN:

a)     Bản thân:

–          Nội khoa: không ghi nhận bệnh lý tăng huyết áp, đái tháo đường

–          Ngoại khoa: cách 10 năm,phẫu thuật vùng bụng 2 lần, do thủng dạ dày ( không rõ)

–          Bn không có tiền căn đau tương tự trước đây. BN đi cầu mỗi ngày, phân vàng đóng khuôn.

b)     Gia đình: không ghi nhận tăng huyết áp, đái tháo đường

V.KHÁM:

a)     Tổng quát:

Bn tỉnh, tiếp xúc tốt.

Sinh hiệu:  M: 118 lần/phút. HA: 110/70. NĐ: 37^oC. NT: 22 làn/phút

Thể trạng gầy, suy kiệt. Tổng trạng kém.

Niêm hồng. Không vàng mắt vàng da

Không phù.

Hạch ngoại vi không sờ chạm

b)     Ngực:

Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở,không điểm đau, rung thanh đều 2 bên phổi

Không ổ đập bất thường, , mỏm tim ở liên sườn 4 đường trung đòn trái,T1 T2 rõ, không âm thổi

Gõ trong 2 phổi

c.Khám bụng:

Bụng cân đối, có sẹo mổ cũ dọc qua rốn 11cm, ấn o đau.

Âm ruột 2-3 lần/ phút,không tăng âm sắc

Gõ vang khắp bụng

Bụng chướng, ấn đau hố chậu phải. Đề kháng HCP (+)

Không sờ thấy u cục

Gan lách không sờ chạm

c)     Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

VI.TÓM TẮT BỆNH ÁN:

BN nữ, 79 tuổi, nhập viện vì đau bụng 2 ngày

Đau bụng thượng vị lan xuống HCP, quặn cơn 2 ngày  sau đó chuyển sang đau liên tục HCP 1 ngày. Bí trung đại tiện 1 ngày

Sinh hiệu ổn.

Bụng chướng. Âm ruột 3 lần/ phút,không tăng âm sắc.

Ấn đau HCP. Đề kháng HCP (+)

Tiền căn: phẫu thuật bụng hở vì thủng dạ dày tá tràng chưa rõ.

ĐẶT VẤN ĐỀ:

1.Đau thượng vị lan HCP, quặn cơn chuyển sang liên tục

2. Chướng bụng + bí trung đại tiện

3. Ấn đau HCP + đề kháng HCP (+)

VII.CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:  viêm phúc mạc ruột thừa khu trú

Chẩn đoán phân biệt:

1/Viêm ruột thừa cấp

2/ Thủng dạ dày

3/ Tắc ruột do dính

BIỆN LUẬN LS:

Nghĩ tới viêm ruột thừa nhiều nhất vì tính chất cơn đau phù hợp, đau thượng vị lan xuống HCP, quặn cơn kèm rối loạn tiêu hóa: đi tiêu phân vàng sệt. Khám có ấn đau HCP. Nghĩ viêm phúc mạc ruột thừa khu trú vì bệnh cảnh 2 ngày, cơn đau tăng dần, từ quặn cơn chuyển sang đau liên tục ở HCP, khám ấn đau và đề kháng khu trú ở HCP.Bn còn có biểu hiện tương tự như tắc ruột có thể lý giải vì viêm ruột thừa ở người già thường không điển hình, có thể biểu hiện giống tắc ruột.

Nghĩ tới thủng dạ dày vì BN có tiền căn thủng dạ dày phải khâu lỗ thủng, cơn đau từ thượng vị sau đó lan xuống HCP có thể do thủng lỗ nhỏ, dịch từ từ chảy xuống HCP gây đau khu trú ở HCP. Ít nghĩ hơn vì bệnh cảnh 2 ngày mà hiện tổng trạng BN không biểu hiện nhiễm trùng rõ, bụng chỉ đau khu trú HCP.

Nghĩ tắc ruột do dính vì BN có tiền căn phẫu thuật bụng, có biểu hiện đau bụng + chướng bụng + bí trung đại tiện,nghe âm ruột giảm tần số, tuy nhiên cơn đau không phù hợp.

VIII.ĐỀ NGHỊ CLS:

CTM. Ion đồ

Sinh hóa máu: Ure, Creatinine, AST, ALT, Glucose

X quang tim phổi thẳng

X quang bụng đứng không sửa soạn

Siêu âm bụng

Đông máu toàn bộ

CLS đã có:

1. CTM:

WBC: 11.26 K/ul. Neu: 80.2%

RBC: 4.10 M/uL. Hb: 12.2 g/dL.

PLT: 193 k/uL

1. Đông máu toàn bộ: trong giới hạn bình thường.
2. Siêu âm bụng: hình ảnh nang gan (T) + sỏi túi mật
3. XQ tim phổi thẳng: không thấy liềm hơi dưới hoành
4. X quang bụng đứng: chướng hơi ở  các quai ruột + không liềm hơi dưới hoành.

Đề nghị thêm: CT scan.

Biện luận: CTM bạch cầu tăng với tăng trị số Neutrophile cho thấy có tình trạng viêm, dù lâm sàng không sốt. Siêu âm bụng không cho hình ảnh gợi ý bệnh cảnh.Ít nghĩ thủng dạ dày do không hình ảnh liềm hơi dưới hoành.

XQ bụng có hình ảnh chướng hơi giữa các quai ruột, không thấy hình ảnh u cục, chưa xác định liệt ruột do viêm phúc mạc hay do tắc ruột do dính.

Vẫn nghĩ nhiều viêm phúc mạc ruột thừa. đề nghị làm thêm CT scan.

IX. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: theo dõi viêm phúc mạc ruột thừa khu trú.

X. HƯỚNG XỬ TRÍ:

-Đề nghị làm thêm CT scan

-Theo dõi sinh hiệu, tri giác, tình trạng đau bụng

 4/ Bài học kinh nghiệm

-Chẩn đoán 1 trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa với triệu chứng không điển hình ở người già

– Tiểu phẫu khâu vết thương cằm

Read Full Post »

Chỉ tiêu thực hành tuần 7: Kiến tập phẫu thuật

1/ Hành chánh
Họ tên BN: Hoàng Thị T.
Giới: Nữ
Tuổi: 49
Nghề nghiệp: Nội trợ
Địa chỉ:  Quận 1
Ngày giờ nhập viện: 19h45 26/5/2013

2/ Tóm tắt bệnh án
– Bệnh nhân nữ 49t nhập viện vì đau bụng

– Cơ năng: đau âm ỉ hạ sườn phải, không sốt, không vàng mắt vàng da.
– Thực thể: McBurney (-) Murphy (-)

-CLS:

Công thức máu bình thường
Xquang: liềm hơi dưới hoành
CT-SCAN: hình ảnh hơi tự do trong ổ bụng

3/ Chẩn đoán trước mổ: theo dõi thủng tạng rỗng.

4/ Tường trình phẫu thuật:
– BN nằm ngửa, gây mê NKQ

– Rạch da đường trắng giữa trên rốn vào xoang bụng có 100ml dịch hồng nhạt đục nhẹ tập trung ở túi cùng Douglas, rãnh ĐT P và dưới gan

– Dạ dày tá tràng mềm không ổ loét không viêm
– Koucher khung tá tràng không thủng

– Ruột non và ruột già không tổn thương, rửa bụng khu trú douglas và dưới gan

– Thám soát phần phụ: 2 vòi trứng viêm đỏ, sau đó đóng bụng 2 lớp, đặt dẫn lưu dưới gan.

5/ Bài học kinh nghiệm:

– Viêm phần phụ cũng có thể gây hơi tự do trong ổ bụng, biểu hiện trên Xquang ngực là liềm hơi dưới hoành và CTscan có hơi tự do ổ bụng.
– Kiến tập kĩ thuật Koucher.

Read Full Post »