Feeds:
Bài viết
Phản hồi

I. Thông tin trực:

ngày trực: 27/06/2014

BS trực: BS Hoan

II. Tường trình ca tiểu phẫu:

BN nữ 15t nhập viện vì vết thương cổ tay do miễng chai cắt.

Chỉ định: khâu vết thương.

BN được thực hiện 2 mũi khâu đơn.

III. Tường trình ca lâm sàng:

I. Hành Chánh:

-Họ tên BN: TRẦN THỊ TUYẾT H.

-Tuổi: 67

-Giới: Nữ

-Địa chỉ: Quận 4, TPHCM

-Ngày nhập viện: 12h,26/06/2014

-Ngày làm bệnh án: 18h,26/06/2014

II. Lý do nhập viện: đau bụng ngày 5

III. Bệnh sử:

Cách nhập viện 5 ngày, BN đau ¼ dưới trái âm ỉ, liên tục, không sốt, không tiêu chảy, BN khám bs tư triệu chứng đau có giảm.

Cách nhập viện 2 ngày, BN đau khắp bụng, đau quặn dữ dội, sốt 38,5oC, không nôn, BN nhập viện đa khoa quận 4 được chẩn đoán là u đại tràng trái. BN được cho uống thuốc sau đó 2-3h thì BN nôn, lượng ít, nước. BN được chuyển viện 115

IV. Tiền căn:

-Đái tháo đường

-Tăng huyết áp

V.Thăm khám lâm sàng:

*Tổng trạng:

-Sinh hiệu:

  •  Mạch 96 lần/phút
  • Huyết áp: 140/80 mmHg
  • Nhịp thở: 20 lần/phút
  • Nhiệt độ: 37,8oC
  • Tổng trạng: trung bình

-Da niêm hồng, kết mạc hồng nhạt.

-Hạch ngoại vi không sờ chạm, tuyến giáp không to

-Không phù

*Lồng ngực: cân đồi, không sẹo mổ cũ, không co kéo cơ hô hấp phụ, không sao mạch

-Tim:

  •  Mỏm tim liên sườn 5 đường trung đòn trái
  • T1, T2 rõ, tần số tim 96 l/phút không đều.

-Phổi:

  •  Rung thanh đều 2 bên, rì rào phế nang êm dịu.
  • Gõ trong khắp phổi

* Khám bụng:

– bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ.

– Nhu động ruột: 5 lần/ phút, không tăng âm sắc, không âm thổi ĐM chủ bụng, ĐM thận

– ấn đau khắp bụng, đề kháng ở ¼ dưới trái, gan lách không sờ chạm, không có khối u.

– Gõ đục vùng thấp (-), chiều cao gan 8cm đường trung đòn phải.

*Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

VI. Tóm tắt bệnh án:

BN nam, 67t nhập viện vì đau bụng

Qua thăm khám lâm sàng có các triệu chứng sau:

-Tiền căn: ĐTĐ, THA

– Triệu chứng cơ năng: đau khắp bụng, đau quặn dữ dội, sốt 38,5oC, không nôn

– Triệu chứng thực thể: ấn đau khắp bụng, đề kháng ở ¼ dưới trái, gan lách không sờ chạm

VII. Chẩn đoán sơ bộ: u đại tràng trái

VIII.Cận lâm sàng:

I. Hành chính

Họ và tên: Trần Thị Kim Phượng

Giới tính: Nữ

Nghề nghiệp: Nội trợ

Tuổi:  45 tuổi

Thời gian nhập viện: 22h5’ ngày 19/6/2014

Ngày làm bệnh án: 18/6/2014

II. Lý do NV: Đau bụng

III. Bệnh sử:

– 6 ngày trước NV bệnh nhân đau bụng vùng thượng vị, đau quặn từng cơn trên nền âm ỉ. Cách NV 3 ngày, BN vẫn tiếp tục đau bụng tương tự trước kèm theo nôn sau khi ăn, BN không đi tiêu được -> đi khám được chẩn đoán bị viêm dạ dày-ruột HP (+), táo bón, Bệnh nhân ói sau mỗi lần uống thuốc và không đi tiêu được nên NV 115

IV. Tiền căn:

Gia đình: chưa ghi nhận bất thường

Nội khoa: chưa ghi nhận bất thường

Ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường

 

V. Khám lâm sàng:

1. Khám toàn trạng:

– BN tỉnh táo tiếp xúc được, đi lại bình thường

– Da niêm hồng nhạt

– Hạch, tuyến giáp không to, không sờ chạm

– Sinh hiệu: M: 80 l/p

T: 37oC

Huyết áp: 120/70 mmHg

Nhịp thở: 20lần/phút

2. Hệ hô hấp: Phổi trong, không rale, rì rào phế nang bình thường, không âm thổi bất thường

3. Hệ tuần hoàn: Tim đều T1, T2 rõ, không âm bệnh lý

– Không âm thổi ĐM cảnh

4. Hệ tiêu hoá:

– Bụng chướng nhẹ, ấn đau vùng thượng vị

– Quai ruột nổi (+)

– không sờ chạm u

-Gan lách không sờ chạm

-Gan cao 8cm

5. Hệ tiết niệu:

-Chạm thận (-)

 

6. Hệ thần kinh: 

BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt

-Không dấu TK định vị

7. Cơ-xương khớp: 

CHưa ghi nhận bất thường

 

VI- Cận lâm sàng

X-quang: không thấy liềm hơi dưới hoành, vài mức dịch hơi ruột non

p1

Xét nghiệm công thức máu: chưa ghi nhận bất thường

Kết quả siêu âm: Các quai ĐMC buông rộng, ruột non chứa đầy dịch, manh tràng dãn lớn, Đại tràng ngang đoạn giữa thành dày khu trú, long hẹp, còn khí bên trong.

 

 

VII- Tóm tắt bệnh án

BN nữ 45 tuổi, NV vì đau bụng vùng thượng vị kèm nôn và táo bón, qua thăm khám phát hiện các triệu chứng sau:

BN nôn ngay sau khi ăn

BN đại tiện khó khăn

Bụng chướng hơi nhẹ, ấn đau vùng thượng vị

Quai ruột nổi (+)

Chẩn đoán sơ bộ: Bán tắc ruột

Chẩn đoán phân biệt: Tắc đại tràng do u đoạn giữa đại tràng ngang

I. Hành chính:

Họ tên:  Hồ Thị Hoàng Y                        Giới tính: nữ

Tuổi: 18

Nghề nghiệp: học sinh

II. Lý do nhập viện: đau chân/TNSH

III. Bệnh sử: cách nhập viện khoảng 1 giờ BN té ngã vào lavabo ở nhà, lavabo bể cắt nhiều đường vào chân BN => chảy máu nhiều => NV 115.

IV. Mô tả vết thương:

– Vết thương # 7cm ở 1/3 dưới trước cẳng chân T, vết thương #3cm ở ngón 1 bàn chân T, vết thương #3cm ở trước giữa cẳng chân P, vết thương #4cm ở trước đầu gối P, vết thương #2cm ở 1/3 trước dưới cẳng chân P và 5 vết thương #1cm khác.

V. Thực hiện thủ thuật.

1. Soạn dụng cụ

– Gòn, gạc

– Găng tay vô khuẩn

– Chung đựng dung dịch sát khuẩn

– Khăn có lỗ

– Kelly

– Nhíp có mấu

– Kéo

– Chỉ nilon 3/0 + kim khâu

– 8 ống lidocain + kim tiêm

– Dung dịch sát khuẩn: nước muối + betadine

2. Tiến hành

– Rửa tay

– Mang găng tay sạch + bộc lộ vết thương.

– Mang găng tay vô khuẩn

– Tiêm thuốc tê

– Trải khăn có lỗ

– Rửa sạch vết thương bằng dung dịch sát khuẩn

– Rửa kĩ vết thương

– Vệ sinh kĩ, rửa vết thương những vùng xung quanh bằng betadine đậm đặc.

– Dặn dò bệnh nhân giữ vệ sinh vết thương, ra trạm y tế gần nhà thay băng hằng ngày và đi cắt chỉ sau 10-14 ngày

3. Bài học kinh nghiệm

– Các bước soạn dụng cụ, Chọn loại chỉ khâu phù hợp

– Thực hiện theo nguyên tắc vô khuẩn

– Làm sạch vết thương kĩ lưỡng để hạn chế nhiễm trùng

 

 

Thông tin chung

Ngày trực: 28/06/2014

Bác sĩ trực: Bs Hoan

Tường trình ca lâm sàng

I. Hành chính

– Họ tên: vô danh                                              Giới tính: nam

– Tuổi: ???

– Địa chỉ:  TpHCM

 

II. Lý do nhập viện: bất tỉnh/TNGT

III. Bệnh sử:

BN bị TNGT, không rõ cơ chế chấn thương, bất tình =>NV 115

IV. Tiền căn

– Bản thân: không rõ

– Gia đình: không rõ

V. Thăm khám lâm sàng

1. Tổng trạng:

– BN bất tỉnh

– Tổng trạng kém

– Sinh hiệu:

+ Mạch 124 lần/phút

+ Huyết áp: 80/50 mmHg

+ Nhiệt độ: 37oC

+ Nhịp thở: 24 lần/phút

– Da niêm nhợt nhạt

2. Ngực

-Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ, không diện đập bất thường.

-Tim: T1, T2 đều rõ.

-Phổi: rale ẩm 2 đáy phổi.

3. Bụng:

– bụng chướng, mềm, không sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ, không vết bầm hay xay xát

– Gan 6 cm, gõ vang

4. thần kinh:

bệnh nhân bất tỉnh

5. Cơ xương khớp:

không ghi nhận d8au61 lạo xạo

VI. Cận lâm sàng:

Siêu âm: có dịch tụ dưới gan và túi cùng Doulas

VII. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam, nhập viện vì bất  tỉnh/TNGT

– TCCN:  không khai thác được

– TCTT: bụng chướng, da niêm nhợt nhạt, HA 8/5, mạch 124, chiều can gan 6cm

 

VII. Chẩn đoán sơ bộ: theo dõi chấn thương bụng kín/ vỡ gan

I. Hành Chánh:

-Họ tên BN: Vũ  Thị Thu H.

-Tuổi: 56 (1958)                      -Giới: Nữ

-Nghề nghiệp: công nhân

-Địa chỉ: TPHCM

-Ngày nhập viện: 2h 28/06/2014

-Ngày làm bệnh án: 01/07/2014

II. Lý do nhập viện: Đau bụng vùng thượng vị

III. Bệnh sử:

Tối 27/06/2014,  sau ăn khoảng 2h BN đột ngột đau bụng dữ dội, đau quặn từng cơn, không lan, không tư thế giảm đau, BN tự mua thuốc không rõ laoi5 uống nhưng không giảm đau, kèm ói ra dịch màu vàng => NV 115

Vào viện BN được điều trị bằng thuốc, không còn nôn ói, còn đau bụng âm ỉ, bắt đầu xuất hiện vàng da vàng mắt.

IV. Tiền căn:

Loét dạ dày.

V.Thăm khám lâm sàng:

*Tổng trạng:

-Sinh hiệu:

  •  Mạch 92 lần/phút
  • Huyết áp: 110/70 mmHg
  • Nhịp thở: 16 lần/phút
  • Nhiệt độ: 37*C
  • -Thể trạng: thừa cân

-Da niêm vàng nhẹ, kết mạc mắt vàng.

-Hạch ngoại vi không sờ chạm, amydan không sưng.

-Không phù.

*Lồng ngực: cân đồi, không sẹo mổ cũ, không co kéo cơ hô hấp phụ, không tuần hoàn bàng hệ

-Tim:

  •  Mỏm tim cách trung đòn trái, phía ngoài 1cm
  • T1, T2 nhỏ, nhịp đều.

-Phổi:

  •  Rung thanh đều 2 bên, rì rào phế nang êm dịu.
  • Gõ trong.

* Khám bụng:

– bụng cân đối, xẹp.

– không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, không sao mạch.

– Nhu động ruột: 3 lần/ phút

– Bụng mềm

– ấn đau ở thượng vị và điểm túi mật

– chiều cao gan 8cm

*Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

VI. Tóm tắt bệnh án:

BN nữ, 56T

Lý do nhập viện: Đau bụng vùng thượng vị

Qua thăm khám lâm sàng có các triệu chứng sau:

– Triệu chứng cơ năng:

  • Đau âm ỉ vùng thượng vị

– Triệu chứng thực thể:

  • Vàng da, vàng mắt,
  • Ấn đau vùng thượng vị và điểm túi mật

VII. Đặt vấn đề:

  • BN nữ, lớn tuổi, 4F
  • Hội chứng vàng da, tắc mật.
  • Ấn đau vùng thượng vị và điểm túi m

VIII. Chẩn đoán sơ bộ: Sỏi túi mật

IX. Chẩn đoán phân biệt: Viêm loét dạ dày, viêm tụy

I)HÀNH CHÍNH:

Họ tên bn: Phạm Thị T.          Giới: nữ               Năm sinh: 1957

Nghề nghiệp: ở nhà                Địa chỉ: Bình Tân

Khoa: ngoại tổng quát

Ngày nhập viện: 16h00 25/6/2014

Ngày làm bệnh án: 8h00 26/6/2014

II)LÍ DO NHẬP VIỆN:

đau thượng vị

III)BỆNH SỬ:

Cách nhập viện 1 tuần, bệnh nhân đau âm ỉ vùng thượng vị, lan ra sau lưng, đau liên tục, không tư thế giảm đau, Có mua thuốc ở ngoài nhưng không giảm. Nước tiểu bệnh nhân vàng sậm như màu trà, trong, trung đại tiện bình thường, phân vàng. Không ngứa, không sốt . BN sụt 4-5kg trong 2 tuần. Phát hiện vàng da và đau bụng ngày càng tăng nên BN NV 115

Tình trạng lúc nhập viện:

Mạch:80 l/p               HA:120/80 mmHg                  nhịp thở: 22 l/p           nhiệt độ: chưa rõ

Bn tỉnh, tiếp xúc tốt

Vàng da, niêm nhạt.

Bụng mềm, ấn đau hạ sườn phải.

Tình trạng bn từ lúc nhập viện đến lúc khám:

bn tỉnh, tiếp xúc tốt, bụng mềm, ấn đau hạ sườn phải, vàng da

IV)TIỀN SỬ:

Bản thân: THA, 3 năm, có điều trị.

Thói quen: chưa ghi nhận bất thường.

Gia đình: không ai bị bệnh về tim mạch, ĐTĐ.

V)KHÁM LÂM SÀNG: 9h ngày 16/11/2012

Mạch: 82l/p              HA: 120/80mmHg              nhiệt độ: 37oC             nhịp thở: 20l/phút

Tổng trạng:

Tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình, niêm nhạt, dấu bấm móng >2s, vàng củng mạc mắt, vàng da, vàng đáy lưỡi, môi khô, lưỡi dơ.

Không phù, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm.

Không dấu sao mạch, không lòng bàn tay son.

Đầu mặt cổ:

Đầu cân đối, không có sẹo mổ, họng sạch, mắt nhìn tốt, tai nghe rõ, mũi không chảy dịch.

Ngực:

Phổi: lồng ngực cân đối, di dộng theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, khoảng liên sườn không giãn, rung thanh đều hai bên, gõ phổi trong hai bên, âm phế bào êm dịu hai phế trường.

Tim: không có diện đập bất thường, mỏm tim ở khoảng liên sườn 5 đường trung đòn, T1-T2 rõ, đều.

Bụng:

Bụng cân đối, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, nhu động ruột khoảng 5l/p, gõ đục vùng thấp, ấn đau nhẹ thượng vị, chiều cao gan khoảng 11 cm, mấp mé bờ sườn, sờ thấy 1 khối u có bờ rõ 4×4 cm, bề mặt không trơn láng, ở dưới bờ sườn phải 4 cm,không di động theo nhịp thở, ấn không đau.

Tiết niệu:

Rung thận (-), chạm thận (-)

Không cầu bàng quang.

Tứ chi, mạch máu ngoại vi:

Mạch máu các chi đầu bắt được, nhịp đều, rõ, tần số khoảng 80 l/p.

VI)TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Bn nữ, 60 tuổi, nhập viện vì đau thượng vị

Bệnh sử bệnh nhân có vàng da được 2tuần, nước tiểu sậm màu,  chán ăn, sụt cân.

Khám thấy vàng da, củng mạc mắt vàng, vàng đáy lưỡi, ấn đau nhẹ vùng thượng vị, gõ đục vùng thấp, 1 khối u có bờ rõ 4×4 cm, bề mặt không trơn láng, ở dưới bờ sườn phải 4 cm,không di động theo nhịp thở, ấn không đau.

VI)ĐẶT VẤN ĐỀ:

Bn nữ, 60 tuổi, nhập viện vì đau thượng vị có các vấn đề sau:

hội chứng cận ung

hội chứng vàng da tắt mật

Ung thư vú- Bệnh học