1-Thông tin chung
Ngày trực 26/12/2013
Bác sĩ trực: BS Tín, BS Toàn A, BS Tuấn Anh
Các ca mổ trong tua trực: 2 ca viêm ruột thừa, 1 ca vết thương thấu bụng, 1 ca thủng dạ dày
2-Tường trình ca tiễu phẫu
Họ tên Võ Đình Ngọc D. 26 tuổi giới tính: nam
Cơ chế chấn thương: cách nhập viện 1h, bệnh nhân đang làm việc thì bị máy cưa gỗ chém vào chân.
Mô tả vết thương :
Vết thương ở 1/3 giữa mặt trong cẳng chân (T), rách qua lớp da, vết thương toác rộng.
Soạn dụng cụ
– Gòn
– Gạc
– Chung đựng dd sát khuẩn: Oxy già + Betadine
– Kiểm mang kim
– Nhíp
– Kelly
– Chỉ số 3 + kim khâu
– Ông tiêm
– Lidocain 2 ống
Tiến hành
– Mang găng
– Rửa vết thương bằng dd sát khuẩn
– Thấm khô bằng gạc
– Chích thuốc tê
– May vết thương bằng mũi đơn
– Sát khuẩn lại vết may bằng betadin
– Đắp gạc, dán băng keo vải
– Dặn dò bệnh nhân đi săn sóc vết thương mỗi ngày
3-Tường trình ca lâm sàng
1. Hành chính
Họ tên: Võ Văn Nếp 53 tuổi Giới tính nam
Nghề nghiệp: làm ruộng
Ngày giờ nhập viện: 21h19’ 26/12/2013
Ngày giờ làm bệnh án: 21h 19’ 26/12/2013
Lý do nhập viện: Đau bụng
2. Bệnh sử:
Cách nhập viện 9h, bệnh nhân vừa đi làm ruộng về, chưa ăn uống gì, đột ngột đau bụng liên tục vùng quanh rốn, không lan, không tư thế tăng hay giảm đau, sau đau cơn đau lan tỏa khắp bụng, không nôn ói, kèm sốt (không rõ nhiệt độ), kèm lạnh run, bệnh nhân tiêu tiểu bình thương, nhập viện 115.
Hiện tại: còn đau bụng, còn sốt, không đi tiểu được.
3. Tiền căn:
1. Bản thân:
1. Ngoại khoa: Mổ cắt 2/3 dạ dày, cách đây 20 năm, chẩn đoán: hẹp môn vị, tại bệnh viện Trưng Vương
2. Nội khoa: phát hiện THA, cách đây 1 năm, điều trị liên tục
3. Thói quen: uống rượu.
2. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý nội, ngoại khoa.
4. Khám:
1)Khám toàn thân:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
Sinh hiệu: Mạch 100 l/p, t0=38,50C, HA: 90/60 mmHg, nhịp thở: 22l/p
Da niêm hồng,
Không phù
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi không sờ chạm
2)Khám ngực:
Lồng ngực cân đối, không sẹo mỗ cũ, di động đều theo nhịp thở, không ổ đập bất thưởng, không dấu sao mạch
Mỏm tim ở khoang liên sườn 5 đường trung đòn (T), T1, T2 đều rõ, không nghe âm thổi
Bệnh nhân thở dễ, phổi trong, không ran,rung thanh đều 2 phế trường
3)Khám bụng:
Bụng chướng nhẹ, di động theo nhịp thở, sẹo mổ cũ ở đường trắng giữa bụng, dài 20 cm, qua rốn.
Bụng mềm, ấn không đau khắp bụng, cảm ứng phúc mạc (+)
Gõ vang
Nhu động ruột 2l/p, nghe âm sắc mờ
4)Khám các hệ cơ quan khác:
Thận- tiết niệu:
– Chạm thận âm tính
Cơ xương khớp:
– Không teo cơ
– Không sưng cơ
– Khớp không đau
– Không có giới hạn vận động khớp
Thần kinh:
– Cổ mềm
– Không dấn thần kinh định vị
5. Tóm tắt bệnh án
BN nam, 53 tuổi, nhập viện vì đau bụng giờ thứ 10
Triệu chứng cơ năng: đau quặn liên tục khắp bụng, không lan, kẻm sốt, không nôn ói
Khám: bụng mềm, chướng nhẹ, ấn đau khắp bụng, cảm ứng phúc mạc (+), nhu động ruột nghe âm sắc mờ.
Tiền căn: mổ cắt 2/3 dạ dày cách đây 20 năm tại bệnh viện Trưng Vương, chẩn đoán hẹp môn vị.
6. Đặt vấn đề
– Hội chứng nhiễm trùng
– Ấn đau khắp bụng, cảm ứng phúc mạc (+)
– Không đi tiểu được
7. Chẩn đoán: theo dõi viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng
8. Kết quả cận lâm sàng
Công thức máu
WBC: 4,58 k/µl
%Neu: 70,4%
RBC: 3,87 M/µl
Hgb: 11,3 g/dl
Hct: 33,6%
MCV: 86,8 fl
MCH: 29,2 pg
PLT: 265 k/µl
Đông máu: chưa ghi nhận bất thường
Sinh hóa:
Glucose: 114 mg/dl
BUN: 26,6 mg/dl
Creatinin: 2,16 mg/dl
Na+: 135 mmol/l
K+: 4,8 mmol/l
Cl-: 105 mmol/l
AST: 65 U/L
ALT: 41 U/L
Amylase: 317 mg/dl
XQ bụng đứng không sửa soạn: chưa ghi nhận bất thường
XQ ngực thẳng: chưa ghi nhận bất thường
Siêu âm: dịch dưới gan, dịch dưới lách, dịch túi cùng Douglas
Kết luận: dịch ổ bụng lượng vừa
9. Tường trình phẫu thuật:
Ngày giờ bắt đầu phẫu thuật: 4h30’ 27/12/2013
Ngày giờ kết thúc phẫu thuật: 6h 27/12/2013
Chẩn đoán trước phẫu thuật: Viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng
Chẩn đoán sau phẫu thuật: Viêm phúc mạc do thủng dạ dày
Phương pháp phẫu thuật: khâu lỗ thủng dạ dày
Phương pháp vô cảm: Mê NKQ
Bác sĩ phẫu thuật: BS Tín, BS Tuấn Anh
Tường trình mổ:
– BN nằm ngửa mê NKQ
– Vào bụng đường giữa trắng cũ
– Khó vào, ruột dính lên vết mổ nhiều
– Tháo dính -> dịch ổ bụng vàng đục, giả mạc khắp bụng,
– Thủng 1 lỗ dạ dày đường kính 1x1cm
– Cắt mép -> gửi GPB
– Khâu lỗ thủng
– Rửa bụng bằng nước muối nhiều lần đến sạch
– Đặt dẫn lưu Douglas
– Đóng bụng từng lớp
4-Kinh nghiệm hay bài học rút ra từ tua trực
– Tiếp cận một trường hợp thủng tạng rỗng đến muộn, với tình trạng viêm phúc mạc toàn thể
– Hạn chế của CT trên bệnh nhân có tình trạng suy thận
– Tiếp cận một trường hợp thủng tạng rỗng mà phim XQ không ghi nhận hơi tự do trong ổ bụng
– Các bước phẫu thuật mở bụng thám sát và xử trí thủng dạ dày
[…] F […]
[…] ? […]
Chấp nhận chỉ tiêu.