I. Hành chính
Họ và tên: Trần Thị Kim Phượng
Giới tính: Nữ
Nghề nghiệp: Nội trợ
Tuổi: 45 tuổi
Thời gian nhập viện: 22h5’ ngày 19/6/2014
Ngày làm bệnh án: 18/6/2014
II. Lý do NV: Đau bụng
III. Bệnh sử:
– 6 ngày trước NV bệnh nhân đau bụng vùng thượng vị, đau quặn từng cơn trên nền âm ỉ. Cách NV 3 ngày, BN vẫn tiếp tục đau bụng tương tự trước kèm theo nôn sau khi ăn, BN không đi tiêu được -> đi khám được chẩn đoán bị viêm dạ dày-ruột HP (+), táo bón, Bệnh nhân ói sau mỗi lần uống thuốc và không đi tiêu được nên NV 115
IV. Tiền căn:
Gia đình: chưa ghi nhận bất thường
Nội khoa: chưa ghi nhận bất thường
Ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường
V. Khám lâm sàng:
1. Khám toàn trạng:
– BN tỉnh táo tiếp xúc được, đi lại bình thường
– Da niêm hồng nhạt
– Hạch, tuyến giáp không to, không sờ chạm
– Sinh hiệu: M: 80 l/p
T: 37oC
Huyết áp: 120/70 mmHg
Nhịp thở: 20lần/phút
2. Hệ hô hấp: Phổi trong, không rale, rì rào phế nang bình thường, không âm thổi bất thường
3. Hệ tuần hoàn: Tim đều T1, T2 rõ, không âm bệnh lý
– Không âm thổi ĐM cảnh
4. Hệ tiêu hoá:
– Bụng chướng nhẹ, ấn đau vùng thượng vị
– Quai ruột nổi (+)
– không sờ chạm u
-Gan lách không sờ chạm
-Gan cao 8cm
5. Hệ tiết niệu:
-Chạm thận (-)
6. Hệ thần kinh:
–BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt
-Không dấu TK định vị
7. Cơ-xương khớp:
CHưa ghi nhận bất thường
VI- Cận lâm sàng
X-quang: không thấy liềm hơi dưới hoành, vài mức dịch hơi ruột non
Xét nghiệm công thức máu: chưa ghi nhận bất thường
Kết quả siêu âm: Các quai ĐMC buông rộng, ruột non chứa đầy dịch, manh tràng dãn lớn, Đại tràng ngang đoạn giữa thành dày khu trú, long hẹp, còn khí bên trong.
VII- Tóm tắt bệnh án
BN nữ 45 tuổi, NV vì đau bụng vùng thượng vị kèm nôn và táo bón, qua thăm khám phát hiện các triệu chứng sau:
BN nôn ngay sau khi ăn
BN đại tiện khó khăn
Bụng chướng hơi nhẹ, ấn đau vùng thượng vị
Quai ruột nổi (+)
Chẩn đoán sơ bộ: Bán tắc ruột
Chẩn đoán phân biệt: Tắc đại tràng do u đoạn giữa đại tràng ngang
[…] F […]
[…] ? […]
đánh giá B
[…] F […]