Chuyên đề_tuần 7_Nguyễn Trúc Thanh_tổ 6_Y2011A

Viêm ruột thừa trên bệnh nhân adenocarcinoma ruột thừa nguyên phát

Tóm tắt

Adenocarcinoma ruột thừa nguyên phát rất hiếm gặp với ít hơn 250 ca được ghi nhận. Sau đây chúng tôi sẽ trình bày một ca viêm ruột thừa trên nền carcinoma ruột thừa của một bệnh nhân nam 61 tuổi, nhập viện vì đau bụng, đề kháng và có phản ứng dội (+) ở vùng bụng dưới, kèm sốt. Những dấu hiệu trên thể hiện viêm ruột thừa cấp. Phẫu thuật thấy ruột thừa bị viêm và dính vào mô xung quanh. Phẫu thuật viên đã tiến hành cắt bỏ ruột thừa. Sau đó, xét nghiệm tế bào học cho kết quả adenocarcinoma ruột thừa. Khối u gây thâm nhiễm và làm tắc nghẽn lòng và miệng ruột thừa. Vì vậy, bệnh nhân phải trải qua cuộc mổ thứ hai nhằm cắt lọc một phần đại tràng. Trong những ngày hậu phẫu và những lần tái khám sau đó 18 tháng, không thấy biến chứng hay di căn. Thế nên trong trường hợp gặp một ca viêm ruột thừa cấp, các bác sĩ cần chú ý đến khả năng adenocarcinoma ruột thừa.

Giới thiệu

Adenocarcinoma ruột thừa là một khối u hiếm gặp ở đường tiêu hóa, tần suất gặp chừng 0,01 – 0,2 %. Triệu chứng lâm sàng chính là viêm ruột thừa hoặc sờ được một khối ở vùng bụng. Việc chẩn đoán trước phẫu thuật đối với carcinoma này rất khó vì thiếu những triệu chứng đặc trưng trên lâm sàng, siêu âm, X-quang.

Tường trình ca lâm sàng

BN nam, 61 tuổi, nhập viện với triệu cứng sốt, đau kèm đề kháng và phản ứng dội (+) ở điểm McBurney, dấu Blumberg (+) ở vùng hố chậu (P). Chẩn đoán được đưa ra là viêm ruột thừa cấp.

• Nhiệt độ: 37,8^OC.
• WBC: 15.050 / mm³
• Không ghi nhận bất thường trong CT máu ngoại biên hay xét nghiệm sinh hóa huyết thanh.
• Siêu âm bụng cho thấy dịch tự do trong ổ bụng lượng ít.

Bệnh nhân được phẫu thuật mở bụng. Khi đó, ruột thừa bị viêm và dính vào các mô xung quanh. Các bác sĩ đã cắt bỏ ruột thừa, rửa sạch khoang bụng bằng saline và đặt ống dẫn lưu khoang bụng.

Giải phẫu bệnh mô ruột thừa đã cắt bỏ cho kết quả adenocarcinoma, tắc lòng và miệng ruột thừa. Xét nghiệm vi thể cho thấy các có sự thay thế phúc mạc bằng mô hoại tử, máu và tế bào sợi. Vùng ruột thừa đã bị viêm, khối u gồm các cấu trúc dạng tuyến và một đám tế bào nhầy hoặc nang lớn. Xét nghiệm tế bào học đã chỉ rõ một adenocarcinoma ruột thừa và chưa thấy di căn vào các hạch lympho lân cận. (Hình 1)

Hình 1: Xét nghiệm tế bào học cho thấy các cấu trúc giống tuyến, một đám tế bào nhầy hoặc nang lớn (nhuộm bằng hematoxylin và eosin, hình ảnh phóng to X200)

Sau ca phẫu thuật đầu tiên 6 ngày, bệnh nhân tiếp tục được phẫu thuật cắt lọc đại tràng phải, hậu phẫu 9 ngày và được xuất viện. Bệnh nhân vẫn tái khám thường xuyên và không có biểu hiện tái phát hay di căn u sau phẫu thuật 18 tháng.

Thảo luận

Adenocarcinoma ruột thừa là một tình trạng u hiếm gặp của đường tiêu hóa, tần suất 0,01 – 0,2 %. Báo cáo cho thấy có một tỷ lệ nam giới mắc bệnh nhiều hơn nữ và thường gặp ở lứa tuổi trung niên, từ 50 đến 60 tuổi, nhưng độ tuổi vẫn có thể trải rộng từ 13 đến 91.

U lành tính tế bào biểu mô và sang thương giống u ở ruột thừa được phân loại thành 5 nhóm dựa trên tiêu chuẩn của WHO: khoang nhầy (mucocele) đơn, polyp hyperplastic, adenoma, u nhầy dạng không chắc chắn chuyển ác (uncertain malignant potential – UMP) và adenocarcinoma. Khoang nhầy đơn chiếm 6% trong các u lành tính tế bào biểu mô và sang thương giống u, polyp hyperplastic, adenoma, u nhầy không chắc chắn chuyển ác theo thứ tự có tỷ lệ lần lượt là 10%, 23%, 15% và 46%.

BN thường nhập viện do có khối vùng hố chậu phải, thiếu máu hoặc với triệu chứng chỉ điểm viêm ruột thừa. Gần 70% ca lâm sàng không chẩn đoán được trong lúc mổ. Triệu chứng của viêm ruột thừa cấp gần giống K ruột thừa vì khối u tạo sự tắc nghẽn trong lòng ruột, như trong trường hợp này, khối u tạo sự thâm nhiễm làm thành bụng viêm nặng thêm, và tăng sự tắc nghẽn bạch mạch hoặc lồng ruột. Adenocarcinoma ruột thừa, tương tự như carcinoma đại tràng, có thể di căn đến các vùng khác nhờ vào mạch bạch huyết hoặc mạch máu. Khoang phúc mạc là nơi dễ di căn nhất, sau đó đến hạch lympho, gan, buồng trứng, thành bụng và phổi. denocarcinoma của ruột thừa có thể biểu hiện bằng khối vùng bụng kết hợp bệnh cảnh bụng cấp trên phụ nữ có thai. Adenocarcinoma ruột thừa ít được nghĩ đến trước khi phẫu thuật, thường được phát hiện ra khi làm xét nghiệm tế bào học. Phẫu thuật cắt bỏ ruột tịt, sau đó cắt lọc đại tràng phải vẫn là lựa chọn phẫu thuật hàng đầu cho adenocarcinoma ruột thừa.

Nói tóm lại, khi gặp một ca lâm sàng về viêm ruột thừa cấp, điều quan trọng là các bác sĩ cần cân nhắc đến khả năng u adenocarcinoma ruột thừa.

References

1. Rassu PC, Cassinelli G, Ronzitti F, Bronzino P, Stanizzi T, Casaccia M.Primary adenocarcinoma of the appendix. Case report and review of the literature Minerva Chir. 2002 Oct;57(5):695-8.
2. Chang P, Attiyeh FF. Adenocarcinoma of the appendix. Dis Colon Rectum. 1981 Apr;24(3):176-80.
3. Nitecki SS, Wolff BG, Schlinkert R, Sarr MG. The natural history of surgically treated primary adenocarcinoma of the appendix. Ann Surg. 1994 Jan;219(1):51-7.
4. Hananel N, Powsner E, Wolloch Y. Adenocarcinoma of the appendix: an unusual disease. Eur J Surg. 1998 Nov;164(11):859-62.
5. Jass JR, Sobin LH, Watanabe H. The World Health Organization’s histologic classification of gastrointestinal tumors. A commentary on the second edition. Cancer. 1990 Nov 15;66(10):2162-7.
6. Yamada T, Murao Y, Nakamura T, Tabuse H, Miyamoto S, Imai S, Nakano H. Primary adenocarcinoma of appendix, colonic type associated with perforating peritonitis in an elderly patient. J Gastroenterol. 1997 Oct;32(5):658-62.
7. Berman AT, James PM Jr. Adenocarcinoma of the vermiform appendix. Am J Surg. 1970 Jun;119(6):733-6.
8. Ozakyol AH, Saricam T, Kabukcuoglu S, Caga T, Erenoglu E. Primary appendiceal adenocarcinoma. Am J Clin Oncol. 1999 Oct;22(5):458-9.
9. Morgan DR, Fernandez CO, DeSarno C, Mann WJ Jr. Adenocarcinoma of the appendix in pregnancy: a case report. J Reprod Med. 2004 Sep;49(9):753-5.
10. Kshirsagar AY, Desai SR, Pareek V. Primary adenocarcinoma of the vermiform appendix: a case report. J Indian Med Assoc. 2004 May;102(5):262-3.

 

Read Full Post »

Chỉ tiêu thực hành_tuần 7_Nguyễn Trúc Thanh_tổ 6_Y2011A

RÚT ỐNG DẪN LƯU

THÔNG TIN CHUNG

Họ tên BN: V. V. T.

Giới tính: Nam

Tuổi: 61 tuổi

Phòng 420, khoa ngoại tổng quát

TIẾN HÀNH THỦ THUẬT

_ Chuẩn bị bộ dụng cụ

_ Bộc lộ vết thương có ống dẫn lưu

_ Dùng kẹp kẹp ống lại

_ Sát trùng ống dẫn lưu: thân ống, chân ống và vùng da xung quanh ống dẫn lưu

_ Dùng kéo cắt chỉ cố định ống.

_ Xoay ống từ từ và rút ống ra

_ Rút ống ra

_ Sát trùng lại bằng gạc

_ Băng vết thương lại và hoàn tất

Kinh nghiệm rút ra:

• Thực hiện đúng thao tác, đúng kỹ thuật, tuân thủ các nguyên tắc vô khuẩn.
• Phải xoay ống chậm trước khi rút và yêu cầu BN hít sâu thở đều.
• Sát trùng cẩn thận vùng đặt ống dẫn lưu.

Read Full Post »

Bệnh án cấp cứu_tuần 7_Nguyễn Trúc Thanh_tổ 6_Y2011A

A. TƯỜNG TRÌNH CA TIỂU PHẪU

I.Hành chánh

Họ tên BN: V. C. T.

Tuổi: 53

Giới tính: nam.

Nghề nghiệp: Công nhân

Địa chỉ: TPHCM.

LDNV: vết thương trên mắt (P)

II. Bệnh sử: Cách nhập viện 2 giờ, bệnh nhân đang làm việc, bị mảnh kính vỡ cứa qua mắt (P) tạo vết thương chảy máu, vì vậy bệnh nhân nhập viên 115.

III. Khám:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
Da niêm hồng
Sinh hiệu:

• Mạch: 85 lần/phút
• Nhiệt độ: 37 độ C
• Huyết áp: 120/70 mmHg
• Nhịp thở 20 lần/phút

Đầu mặt cổ: vết thương ở mắt (P) dài # 4cm

Phổi trong, tim đều, khám bụng và cơ quan khác không thấy bất thường.

IV. Tường trình thủ thuật: khâu da
1. Soạn dụng cụ:
– Gòn, gạc.
– Chung đựng dd sát khuẩn: Oxy già + Nước muối sinh lý 0,9%
– Kiểm mang kim
– Nhíp
– Kelly
– Kéo
– Găng vô khuẩn.
– Chỉ số 4 + kim khâu.
– Ông tiêm 5ml
– Lidocain 2 ống.
– Betadin
– Băng keo vải.

2. Tiến hành:
– Mang găng.
– Rửa vết thương bằng dd sát khuẩn.

– Thấm khô bằng gạc.

– Trải khăn lỗ.

– Chích thuốc gây tê.

– May vết thương bằng mũi đơn.

– Sát khuẩn lại vết may bằng betadin.

– Đắp gạc, băng vết thương

– Dặn dò bệnh nhân đi săn sóc vết thương mỗi ngày.

VI. Kinh nghiệm rút ra:

– Đánh giá vết thương vùng đầu mặt cổ

– Các bước soạn dụng cụ, khâu da.

– Tôn trọng nguyên tắc vô khuẩn.

 

B. Trình bày ca lâm sàng:

I. Hành chánh:

Tên BN: N. T. H.

Sinh năm: 1950 (64 tuổi)

Địa chỉ: Châu Đốc

Ngày nhập viện: 7/3/2014

II. LDNV: đau bụng

III. Bệnh sử:

Cách nhập viện ½ tháng, BN thấy vàng mắt vàng da tăng dần, nước tiểu sậm màu, phân bạc màu, không ngứa. BN thấy đau vùng thượng vị lan sau lưng, đau liên tục âm ỷ, không có tư thế giảm đau, đau tăng về đêm, kèm buồn nôn, nôn ra dịch nhày trong. Đau tăng nên BN khám ở BV tỉnh, siêu âm cho kết quả theo dõi u đầu tụy nên BN nhập viện 115. Trong quá trình bệnh, BN không rõ sốt.

IV. Tiền căn:

• Chán ăn, sụt 5kg/ 1 tháng (49kg còn 44kg)
• Chưa ghi nhận THA, ĐTĐ
• Chưa có tiền căn PT
• Gia đình chưa ghi nhận bệnh lý u

V. Khám:

1. Tổng trạng:

BN tỉnh tiếp xúc tốt, nằm đầu ngang, không khó thở

Sinh hiệu:

• Mạch: 80 l/p
• Nhiệt độ: 37oC
• Nhịp thở: 20 lần/phút
• HA: 120/80 mmHg

Niêm móng hồng

Củng mạc mắt vàng, da vàng, đáy lưỡi vàng

Hạch ngoại vi không sờ chạm.

Không lòng bàn tay son.

2. Phổi:

• Ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sao mạch, không có sẹo mổ cũ, không co kéo cơ hô hấp phụ, khoang liên sườn không dãn rộng.
• Rung thanh đều 2 bên
• Gõ trong 2 phế trường
• Tiếng thở thanh khí quản thô ráp, RRPN êm dịu khắp phế trường, không rale, không tiếng cọ màng phổi

3. Tim

• Mỏm tim: liên sườn 6, đường trung đòn trái, diện đập: 2×2 cm2
• Không rung miu, Hazer (-)
• Nhịp tim: đều, 80 lần/phút. T1, T2 rõ, không tách đôi. Không âm thổi, không T3, T4, không clic clac, không có tiếng cọ màng ngoài tim.

4. Bụng

• Hơi to, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, không thấy khối u cục bất thường
• Âm ruột 4 lần/phút, âm sắc không cao
• Ấn bụng không điểm đau khu trú, không đề kháng thành bụng. Gan không to, chiều cao 11cm từ liên sườn 5 đường trung đòn (P). Sờ chạm túi mật dưới bờ sườn 4-5 cm, mật độ mềm căng, bờ tròn, trơn láng hình quả lê

5. Các cơ quan khác : chưa ghi nhận bất thường

VI. Tóm tắt bệnh án :

BN nữ, 64 tuổi, nhập viện vì đau bụng

Tiền căn : sụt cân, chán ăn

TCCN :

• Vàng da, vàng mắt, tiểu sậm, phân bạc màu
• Đau thượng vị lan sau lưng, buồn nôn, nôn

TCTT :

• Ấn không đau, không đề kháng
• Sờ chạm túi mật

Đặt vấn đề :

1. BN nữ, 64 tuổi
2. Hội chứng cận ung
3. Vàng da tắc mật
4. Đau thượng vị lan sau lưng, nôn

VII. Chẩn đoán sơ bộ : u đầu tụy

Chẩn đoán phân biệt :

1. U đoạn cuối OMC
2. U bóng Vater

Biện luận chẩn đoán :

• BN nữ cao tuổi (64 tuổi), có hội chứng cận ung, vàng da tắc mật, khám thấy túi mật căng to nên nghĩ đến 3 bệnh cảnh : u đầu tụy, u đoạn cuối OMC hoặc u bóng Vater.
• Do BN có kèm theo cơn đau ở thượng vị lan sau lưng nên hướng nhiều đến u đầu tụy vì 2 bệnh cảnh kia thường chỉ có vàng da đơn thuần. Cơn đau lan sau lưng có thể do u đã ảnh hưởng đến đám rối tạng sau phúc mạc

VIII. Cận lâm sàng :

Thường quy : CT máu, ion đồ, BUN, Creatinin, AST, ALT, đường huyết, Bilirubin TP, Bilirubin TT, X-quang ngực, ECG.

Theo vấn đề : siêu âm, CT scan bụng, CA 19-9

Kết quả cận lâm sàng:

WBC: 8,1

Neu: 3,4

RBC: 4,02

Hgb: 12,8

Hct: 41,7

X-quang ngực thẳng: không thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi, còn góc sườn hoành.

Siêu âm: Dãn đường mật trong và ngoài gan, OMC dãn d #20 mm, túi mật căng to, đầu tụy có khối echo kém d # 29 x 34 mm, không thấy dịch quanh túi mật

CT scan: Dãn đường mật trong và ngoài gan, dãn túi mật. Bất thường đậm độ vùng cổ và thân tụy, đồng đậm độ hình chưa tiêm, bắt quang sau tiêm cản quang. Dãn ống tụy chính, hạch nhỏ rốn gan.

IX. Chẩn đoán xác định: U đầu tụy T2N1M0, giai đoạn IIB

Read Full Post »