Trực cấp cứu tuần 7, Phan Trần Thanh Phương, Y2012A, tổ 2

I. Thông tin trực:

ngày trực: 27/06/2014

BS trực: BS Hoan

II. Tường trình ca tiểu phẫu:

BN nữ 15t nhập viện vì vết thương cổ tay do miễng chai cắt.

Chỉ định: khâu vết thương.

BN được thực hiện 2 mũi khâu đơn.

III. Tường trình ca lâm sàng:

I. Hành Chánh:

-Họ tên BN: TRẦN THỊ TUYẾT H.

-Tuổi: 67

-Giới: Nữ

-Địa chỉ: Quận 4, TPHCM

-Ngày nhập viện: 12h,26/06/2014

-Ngày làm bệnh án: 18h,26/06/2014

II. Lý do nhập viện: đau bụng ngày 5

III. Bệnh sử:

Cách nhập viện 5 ngày, BN đau ¼ dưới trái âm ỉ, liên tục, không sốt, không tiêu chảy, BN khám bs tư triệu chứng đau có giảm.

Cách nhập viện 2 ngày, BN đau khắp bụng, đau quặn dữ dội, sốt 38,5^oC, không nôn, BN nhập viện đa khoa quận 4 được chẩn đoán là u đại tràng trái. BN được cho uống thuốc sau đó 2-3h thì BN nôn, lượng ít, nước. BN được chuyển viện 115

IV. Tiền căn:

-Đái tháo đường

-Tăng huyết áp

V.Thăm khám lâm sàng:

*Tổng trạng:

-Sinh hiệu:

•  Mạch 96 lần/phút
• Huyết áp: 140/80 mmHg
• Nhịp thở: 20 lần/phút
• Nhiệt độ: 37,8^oC
• Tổng trạng: trung bình

-Da niêm hồng, kết mạc hồng nhạt.

-Hạch ngoại vi không sờ chạm, tuyến giáp không to

-Không phù

*Lồng ngực: cân đồi, không sẹo mổ cũ, không co kéo cơ hô hấp phụ, không sao mạch

-Tim:

•  Mỏm tim liên sườn 5 đường trung đòn trái
• T1, T2 rõ, tần số tim 96 l/phút không đều.

-Phổi:

•  Rung thanh đều 2 bên, rì rào phế nang êm dịu.
• Gõ trong khắp phổi

* Khám bụng:

– bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ.

– Nhu động ruột: 5 lần/ phút, không tăng âm sắc, không âm thổi ĐM chủ bụng, ĐM thận

– ấn đau khắp bụng, đề kháng ở ¼ dưới trái, gan lách không sờ chạm, không có khối u.

– Gõ đục vùng thấp (-), chiều cao gan 8cm đường trung đòn phải.

*Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

VI. Tóm tắt bệnh án:

BN nam, 67t nhập viện vì đau bụng

Qua thăm khám lâm sàng có các triệu chứng sau:

-Tiền căn: ĐTĐ, THA

– Triệu chứng cơ năng: đau khắp bụng, đau quặn dữ dội, sốt 38,5^oC, không nôn

– Triệu chứng thực thể: ấn đau khắp bụng, đề kháng ở ¼ dưới trái, gan lách không sờ chạm

VII. Chẩn đoán sơ bộ: u đại tràng trái

VIII.Cận lâm sàng:

Read Full Post »

Bệnh án Ngoại khoa tuần 7, Phan Trần Thanh Phương, Y2012A tổ 2

I. Hành chính

Họ và tên: Trần Thị Kim Phượng

Giới tính: Nữ

Nghề nghiệp: Nội trợ

Tuổi:  45 tuổi

Thời gian nhập viện: 22h5’ ngày 19/6/2014

Ngày làm bệnh án: 18/6/2014

II. Lý do NV: Đau bụng

III. Bệnh sử:

– 6 ngày trước NV bệnh nhân đau bụng vùng thượng vị, đau quặn từng cơn trên nền âm ỉ. Cách NV 3 ngày, BN vẫn tiếp tục đau bụng tương tự trước kèm theo nôn sau khi ăn, BN không đi tiêu được -> đi khám được chẩn đoán bị viêm dạ dày-ruột HP (+), táo bón, Bệnh nhân ói sau mỗi lần uống thuốc và không đi tiêu được nên NV 115

IV. Tiền căn:

Gia đình: chưa ghi nhận bất thường

Nội khoa: chưa ghi nhận bất thường

Ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường

 

V. Khám lâm sàng:

1. Khám toàn trạng:

– BN tỉnh táo tiếp xúc được, đi lại bình thường

– Da niêm hồng nhạt

– Hạch, tuyến giáp không to, không sờ chạm

– Sinh hiệu: M: 80 l/p

T: 37oC

Huyết áp: 120/70 mmHg

Nhịp thở: 20lần/phút

2. Hệ hô hấp: Phổi trong, không rale, rì rào phế nang bình thường, không âm thổi bất thường

3. Hệ tuần hoàn: Tim đều T1, T2 rõ, không âm bệnh lý

– Không âm thổi ĐM cảnh

4. Hệ tiêu hoá:

– Bụng chướng nhẹ, ấn đau vùng thượng vị

– Quai ruột nổi (+)

– không sờ chạm u

-Gan lách không sờ chạm

-Gan cao 8cm

5. Hệ tiết niệu:

-Chạm thận (-)

 

6. Hệ thần kinh: 

–BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt

-Không dấu TK định vị

7. Cơ-xương khớp: 

CHưa ghi nhận bất thường

 

VI- Cận lâm sàng

X-quang: không thấy liềm hơi dưới hoành, vài mức dịch hơi ruột non

Xét nghiệm công thức máu: chưa ghi nhận bất thường

Kết quả siêu âm: Các quai ĐMC buông rộng, ruột non chứa đầy dịch, manh tràng dãn lớn, Đại tràng ngang đoạn giữa thành dày khu trú, long hẹp, còn khí bên trong.

 

 

VII- Tóm tắt bệnh án

BN nữ 45 tuổi, NV vì đau bụng vùng thượng vị kèm nôn và táo bón, qua thăm khám phát hiện các triệu chứng sau:

BN nôn ngay sau khi ăn

BN đại tiện khó khăn

Bụng chướng hơi nhẹ, ấn đau vùng thượng vị

Quai ruột nổi (+)

Chẩn đoán sơ bộ: Bán tắc ruột

Chẩn đoán phân biệt: Tắc đại tràng do u đoạn giữa đại tràng ngang

Read Full Post »

Bệnh án khoa-Tuần 7-Lê Thị Hoàng Yến-Tổ 2- Y2012A

I. Hành Chánh:

-Họ tên BN: Vũ  Thị Thu H.

-Tuổi: 56 (1958)                      -Giới: Nữ

-Nghề nghiệp: công nhân

-Địa chỉ: TPHCM

-Ngày nhập viện: 2h 28/06/2014

-Ngày làm bệnh án: 01/07/2014

II. Lý do nhập viện: Đau bụng vùng thượng vị

III. Bệnh sử:

Tối 27/06/2014,  sau ăn khoảng 2h BN đột ngột đau bụng dữ dội, đau quặn từng cơn, không lan, không tư thế giảm đau, BN tự mua thuốc không rõ laoi5 uống nhưng không giảm đau, kèm ói ra dịch màu vàng => NV 115

Vào viện BN được điều trị bằng thuốc, không còn nôn ói, còn đau bụng âm ỉ, bắt đầu xuất hiện vàng da vàng mắt.

IV. Tiền căn:

Loét dạ dày.

V.Thăm khám lâm sàng:

*Tổng trạng:

-Sinh hiệu:

•  Mạch 92 lần/phút
• Huyết áp: 110/70 mmHg
• Nhịp thở: 16 lần/phút
• Nhiệt độ: 37*C
• -Thể trạng: thừa cân

-Da niêm vàng nhẹ, kết mạc mắt vàng.

-Hạch ngoại vi không sờ chạm, amydan không sưng.

-Không phù.

*Lồng ngực: cân đồi, không sẹo mổ cũ, không co kéo cơ hô hấp phụ, không tuần hoàn bàng hệ

-Tim:

•  Mỏm tim cách trung đòn trái, phía ngoài 1cm
• T1, T2 nhỏ, nhịp đều.

-Phổi:

•  Rung thanh đều 2 bên, rì rào phế nang êm dịu.
• Gõ trong.

* Khám bụng:

– bụng cân đối, xẹp.

– không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, không sao mạch.

– Nhu động ruột: 3 lần/ phút

– Bụng mềm

– ấn đau ở thượng vị và điểm túi mật

– chiều cao gan 8cm

*Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

VI. Tóm tắt bệnh án:

BN nữ, 56T

Lý do nhập viện: Đau bụng vùng thượng vị

Qua thăm khám lâm sàng có các triệu chứng sau:

– Triệu chứng cơ năng:

• Đau âm ỉ vùng thượng vị

– Triệu chứng thực thể:

• Vàng da, vàng mắt,
• Ấn đau vùng thượng vị và điểm túi mật

VII. Đặt vấn đề:

• BN nữ, lớn tuổi, 4F
• Hội chứng vàng da, tắc mật.
• Ấn đau vùng thượng vị và điểm túi m

VIII. Chẩn đoán sơ bộ: Sỏi túi mật

IX. Chẩn đoán phân biệt: Viêm loét dạ dày, viêm tụy

Read Full Post »