CHUYÊN ĐỀ TUẦN 6 – XOẮN U MỠ Ở LÁ THÀNH – TRẦN THANH HẰNG – LỚP Y2012B – TỔ 2

Nguồn: http://jscr.oxfordjournals.org/content/2014/6/rju062.full.pdf+html

XOẮN U MỠ Ở LÁ THÀNH: một ca hiếm gặp gây nhầm lẫn với viêm ruột thừa cấp

U mỡ thường thấy ở vùng thân, cổ, bắp đùi trên, vùng trên cánh tay và nách; chúng có thể xuất hiện ở bất kỳ nơi nào trên cơ thể. U mỡ lá thành là một trường hợp hiếm gặp phát hiện trong lúc phẫu thuật bụng. Ca này báo cáo một u mỡ lá thành có cuống nằm ở hố chậu phải được chẩn đoán lâm sàng là viêm ruột thừa.

GIỚI THIỆU

U mỡ là một u trung mô ác tính của phần mô mềm sản xuất ra tế bào mỡ. u mỡ đơn độc thường gặp ở phụ nữ hơn trong khi chứng tích mỡ hay gặp ở nam giới hơn. Nó có thể xảy ra trên toàn thân. Hầu hết các u mỡ xuất hiện ở độ tuổi từ 40 đến 60. Các vùng bên ngoài cơ thể hay gặp là cổ, lưng và vùng gần đầu. U mỡ sâu có thể gặp ở ngực, trung thất, thành ngực, vùng chậu, khoang sau màng bụng và vùng gần tinh hoàn.

Trong ống tiêu hóa, u mỡ được tìm thấy ở lớp dưới niêm và lớp dưới thanh mạc và nó là điểm khởi đầu của lồng ruột. U mỡ trong màng bụng rất hiếm và thường được báo cáo như là u mỡ ngoài màng bụng.

BÁO CÁO CA LÂM SÀNG

BN nam 32 tuổi đến khoa cấp cứu do bị đau ở vùng hố chậu phải (RIF) trong vòng 1 ngày. BN bị đau từng cơn và không lan tỏa. BN chán ăn, không nôn hay buồn nôn. BN không sốt, không có các triệu chứng hô hấp hay triệu chứng đường tiểu.

Sau khi kiểm tra, BN đau khi ấn vùng hố chậu phải. Các kiểm tra còn lại không có gì đáng lo ngại. Kiểm tra sức khỏe thường quy cho thấy bạch cầu 10.2 x 10⁷ /l.

BN được chẩn đoán là viêm ruột thừa và được tiêm truyền dịch và kháng sinh suốt đêm. sáng hôm sau, BN nói bị đau dai dẳng và dấu hiệu của viêm màng bụng giả, do đó BN được chuẩn bị cho làm phẫu thuật. BN được mổ nội soi cắt bỏ ruột thừa vào sáng hôm đó. Nội soi vùng ruột thừa thấy nó không bị viêm. (Hình 1)

Nhưng có một khối u mỡ có cuốn dài chừng 3cm ở vùng phần tư phía dưới của lá thành. (Hình 2).

BN sau đó được xuất viện sau khi nằm ở phòng hậu phẫu 3 ngày. Kết quả khám bệnh cho thấy ruột thừa bị u lympho tăng sản. Phết mẫu bệnh phẩm thành bụng thấy các tế bào mỡ trưởng thành ở tiểu thùy được ngăn cách bởi các mô liên kết và gây tắc mạch máu.

BÀN LUẬN

Cơn đau cấp vùng bụng là ca thường gặp nhất ở bệnh viện, chiếm 5 – 10 % các ca nhập viện.  Cơn đau cấp vùng bụng là những cơn đau bụng trước đó chưa được chẩn đoán, xuất hiện đột ngột và kéo dài <48 giờ cần được chăm sóc y tế.

Viêm ruột thừa là trường hợp mổ cấp cứu nhiều nhất hàng năm. Có rất nhiều triệu chứng khác nhau có thể gợi ý viêm ruột thừa. trong ca này, khối u mỡ ở lá thành bị nhầm lẫn với đau do viêm ruột thừa.

U mỡ là u ác tính hay gặp ở mô mềm sản xuất ra các mô mỡ. U mỡ thường mềm khi chạm vào, thường có thể di động được và không gây đau. Khoảng 1% dân số trên thế giới có u mỡ. 1% u mỡ chuyển thành ác tính và thường gặp ở vùng dưới đầu, vai và khoang bụng.

Hơn 1 nửa u mỡ được thống kế bởi các bác sĩ là nằm ở vùng dưới da. U mỡ dưới da thường là không nghiêm trọng. U mỡ ở các cơ quan bên trong nguy hiểm hơn, ví dụ như đường tiêu hóa, gây xuất huyết, loét và tắc nghẽn tiêu hóa. U mỡ nguy hiểm khác nằm trên tĩnh mạch chủ, não và dây cột sống là một thử thách lớn với các bác sĩ.

Khối u màng bụng nguyên phát là các tổn thương hiếm gặp bắt nguồn từ trung biểu mô hay dưới trung biểu mô của thành bụng. Các khối u này thường gây khó chịu ở bụng, bụng sưng, đau bụng hay khối u có thể sờ  nắn được.

Rất hiếm khi các khối u phúc mạc này được chẩn đoán nhầm lẫn với các bệnh khác ở vùng bụng với các triệu chứng phúc mạc khu trú hay lan tỏa.

Cho đến nay chỉ có 1 ca báo cáo u mỡ thành bụng có cuống bị nhầm lẫn với viêm ruột thừa cấp. Một ca khác của u mỡ có các triệu chứng đau bụng, nôn, táo bón được phát hiện ra lúc nội soi được cáo báo bởi Barut.

 THAM KHẢO

1. Ozel SK, Apak S, Ozercan IH, Kazez A. Giant mesenteric lipoma as a rare
cause of ileus in a child: report of a case. Surg Today 2004;34:470–2.
2. Enzinger FM, Weiss SW. Soft Tissue Tumors, 3rd edn. St Louis, MO:
Mosby, 1995,384–405.
3. Brenn T. Neoplasms of subcutaneous fat. In: Wolff K, Goldsmith LA,
Katz SI, et al., eds. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine,
7th edn. New York: McGraw-Hill, 2008,1090–8.
4. Prando A, Wallace S, Marins JL, Pereira RM, de Oliveira ER,
Alvarenga M. Sonographic features of benign Intraperitoneal lipomatous
tumors in children- report of 4 cases. Paediatr Radiol 1990;2098:571– 4.
5. Sanson TG, O’Keefe KP. Evaluation of abdominal pain in the elderly.
Emerg Med Clin North Am 1996;14:615–27.
6. De Dombal FT. Diagnosis of Acute Abdominal Pain, 2nd edn. London:
Churchill Livingstone, 1991.
7. Bunker DLJ, Ilie VG, Halder TK. Torsion of an abdominal-wall
pedunculated lipoma: a rare differential diagnosis for right iliac fossa pain.
Case Rep Surg 2013;2013:587380.
8. Barut I, Tarhan OR, Ciris M, Tasliyar E. Lipoma of the parietal
peritoneum: an unusual cause of abdominal pain. Ann Saudi Med
2006;26:388–90.

Read Full Post »

Chuyên đề tuần 4: Ca lâm sàng: Tắc ruột non do nội soi đại tràng – DU CHÍ LẬP – Y2012A – Tổ 2

Nguồn: https://www.scienceopen.com/document/vid/056fa628-f663-4d4f-9d61-8e7cd1bd205a

Giới thiệu:

Nội soi đại tràng là một thủ thuật chẩn đoán được sử dụng rộng rãi và có tỷ lệ biến chứng tương đối thấp. Với sự ra đời của các Chương trình dịch vụ y tế quốc gia sàng lọc ung thư ruột [1], sẽ có sự gia tăng về số lượng các thủ thuật được thực hiện ở Anh. Điều này sẽ dẫn đến sự gia tăng không thể tránh khỏi các biến chứng có liên quan đến nội soi nhập viện cấp cứu. Báo cáo này mô tả một biến chứng hiếm gặp của nội soi và xem lại các tài liệu liên quan đến nguyên nhân hiếm khác của đau bụng cấp sau nội soi.

Ca lâm sàng:

Một người phụ nữ 60 tuổi đến phòng khám trực tràng với một bệnh sử chảy máu trực tràng 2 thángnay. Tiền căn của cô bao gồm cố định âm đạo được thực hiện thông qua đường mổ Pfannenstiel 20 năm trước. Thăm khám lâm sàng đã sờ được một u tuyến to có nhung mao trong trực tràng. Cô được chỉ định nội soi chẩn đoán. Các nội soi được thực hiện với 25 mg fentanyl và 2 mg midazolam mà không có biến chứng ngay sau đó. Đại tràng được thụt tháo tốt với 2 lít dung dịch glycol polyethylene. Giá trị kiểm tra để loại trừ được báo cáo là tuyệt vời. Ống nội soi đã luồn tới manh tràng, thấy được van hồi-manh tràng nhưng không lên tới đoạn cuối hồi tràng. Hai 4 mm polyp không cuống nằm ở 1/3 giữa trực tràng đã được gỡ bỏ bằng cách sinh thiết nóng. 1/3 dưới trực tràng có một u tuyến có lông nhung cuống lớn chiếm 50% chu vi trực tràng ( đường kính 7 cm). Tổn thương được lấy mẫu sinh thiết không sửa soạn. Phân tích mô học cho thấy khối u 4 mm là u tuyến ống-nhung mao và polyp không cuống lớn hơn là một u tuyến nhung mao.

Tám tiếng sau khi nội soi bệnh nhân đau bụng âm ỉ kèm theo buồn nôn và nôn mửa và được mổ cấp cứu vào ngày hôm sau. Về tham khám, không có sốt với nhịp tim của 130 lần/ phút. Khám bụng thấy có phản ứng thành bụng làn tỏa, bụng chướng và cảm ứng phúc mạc ở hố chậu phải. Phân tích máu ngoại vi cho thấy bạch cầu là 16,9 × 10^9/lít. X quang bụng không sửa soạn và X quang ngực cho thấy một số quai ruột non dãn ở 1/4 trên trái nhưng khôn có khí tự do trong ổ bụng(hình 1). Bệnh nhân được chẩn đoán có thủng sau nội soi đại tràng dẫn tới tắc ruột. Mở bụng thấy đoạn giữa hồi tràng bị thắt nghẹt trong một dải dính bẩm sinh. Dải dính nằm trong hố chậu phải và đã được di chuyển khỏi vùng phẫu thuật vùng chậu trước đây của cô. 30 cm ruột thoát vị đã không còn sống được và đã được cắt bỏ. Phần ruột còn lại đã được nối với nhau kiểu “end-to-end”. Bệnh nhân đã phục hồi không có biến chứng và xuất viện về nhà 6 ngày sau đó.

Hình 1: X quang bụng đứng không sửa soạn 16 tiếng sau nội soi đại tràng cho thấy 1 số quai ruột non giãn và phù nề ở 1/4 trên trái ổ bụng

 

Bàn luận:

Sự hình thành đau bụng cấp sau nội soi đại tràng là một biến chứng tương đối hiếm. Tỷ lệ chung của thủng ruột được báo cáo rộng rãi nằm trong khoảng 0,12%  [2]. Mặc dù thủng đại tràng là nguyên nhân phổ biến nhất của đau bụng cấp sau nội soi đại tràng, một số biến chứng khác cũng đã được báo cáo. Theo điều tra Medline (cơ sở dữ liệu: 1950-2007; tìm kiếm về: Nội soi đại tràng; phân nhóm: Các tác hại; Chống chỉ định: Báo cáo ca lâm sàng phát hiện 49 báo cáo về chấn thương lách, 14 trường hợp viêm ruột thừa, 10 trường hợp viêm đại tràng thiếu máu cục bộ, 5 trường hợp thủng ruột non , 3 trường hợp viêm túi mật, 3 trường hợp nhiễm trùng mủ huyết hệ cửa, 2 trường hợp huyết khối nhỏ động mạch ruột, 1 trường hợp viêm tụy và 1 trường hợp vỡ phình động mạch chậu sau nội soi đại tràng.

Tắc ruột cơ học sau nội soi đã được báo cáo của 21 tác giả khác. Một nửa trong số này đã được liên quan đến xoắn của manh tràng, đại tràng sigma hoặc toàn bộ mạc treo ruột non. Một trường hợp đau bụng cấp do lồng manh tràng  đã được báo cáo [3]. Ba trường hợp ghi nhận của ruột non cơ năng hay cơ học thoái lui sau khi điều trị bảo tồn. Các tác giả lưu ý rằng nó thường xảy ra ở những bệnh nhân trước đó đã có cắt ruột thừa hoặc cắt bỏ 1 phần kết tràng, gợi ý rằng tắc ruột non do dính được thúc đẩy bởi nội soi trực tràng [4,5]. Lý thuyết này được củng cố thêm bởi các ghi nhận của hai trường hợp đòi hỏi phải mở bụng và dính ruột sau khi cắt ruột thừa [6,7]. Phần còn lại có liên quan đến thoát vị nghẹt nội hay ngoại. Thoát vị bẹn đã chiếm ba trường đó một trường hợp thoát vị hoành cảu ruột già được báo cáo.

Trường hợp của chúng tôi là một trong năm trong trường hợp thoát vị nội ruột non do nội soi đại tràng. Chúng bao gồm một trường hợp nội soi đại tràng gây rách mạc treo kết tràng sigma kéo theo thoát vị nội ruột non qua lỗ rách đó [8], một trong những trường hợp liên quan đến dính sau khi thông và có định bàng quang [9], một trường hợp hồi tràng thoát vị nghẹt cận manh tràng[10] và một trường hợp thắt nghẹt trong một khiếm khuyết mạc treo [4]. Có vẻ như khả năng căng phồng của đại tràng và ruột non kết hợp với nhiều thao tác khác đã dẩn tới sự phát triển thắt nghẹt bẹn trong. Biến chứng này có thể được giảm thiểu bằng kỹ thuật soi kệt tràng tốt. Điều này cần sử dụng tay lái mô-men xoắn và tránh bơm sâu rộng và đẩy để duy trì một quang trường thẳng và kết tràng ngắn.

Tài liệu tham khảo:

1. NHS Bowel Cancer Screening Programme. http://www.cancerscreening.nhs.uk/bowel/
2. LuningTHKeemers-GelsMEBarendregtWBTanACRosmanC authors. Colonoscopic perforations: a review of 30,366 patients. Surg Endosc. 2007;Vol. 21:994–997. [PubMed] [Cross Ref]
3. YamazakiTOkamotoHSudaTSakaiYHatakeyamaKHokariIToyodaSSoumaT authors. Intussusception in an adult after colonoscopy. Gastrointest Endosc. 2000;Vol. 51:356–357. [PubMed] [Cross Ref]
4. MalkiSABassettMLPavliP authors. Small bowel obstruction caused by colonoscopy. Gastrointest Endosc. 2001;Vol. 53:120–121. [PubMed] [Cross Ref]
5. ZanatiSAFuAKortanP authors. Routine colonoscopy complicated by small-bowel obstruction. Gastrointest Endosc. 2005;Vol. 61:781–783. [PubMed] [Cross Ref]
6. Gonzalez RamirezAAvilaSLopez-RosesLLanchoASantosESotoSPeninS authors. Small bowel obstruction and perforation after colonoscopy. Endoscopy. 2003;Vol. 35:192[PubMed] [Cross Ref]
7. WallnerMAllingerSWiesingerHPrischlFCKramarRKnoflauchP authors. Small-bowel ileus after diagnostic colonoscopy. Endoscopy. 1994;Vol. 26:329[PubMed]
8. ChungHYuschakJVKukoraJS authors. Internal hernia as a complication of colonoscopy: report of a case. Dis Colon Rectum. 2003;Vol. 46:1416–1417. [PubMed] [Cross Ref]
9. RaghavendranKNovakJMAmodeoJLKulaylatMN authors. Mechanical small bowel obstruction precipitated by colonoscopy. Surg Endosc. 2003;Vol. 17:1496[PubMed] [Cross Ref]
10. PattersonRKlassenG authors. Small bowel obstruction from internal hernia as a complication of colonoscopy. Can J Gastroenterol. 2000;Vol. 14:959–960. [PubMed]

 

 

Read Full Post »

CHUYÊN ĐỀ TUẦN 3 – TRẦN THANH HẰNG – LỚP Y2012B – TỔ 2

KHỐI U MÔ ĐỆM MẠC TREO ĐƯỜNG TIÊU HÓA

Khối u mô đệm mạc treo đường tiêu hóa (GISTs) là khối u hiếm gặp và có thể được xem như một khối phồng bất thường trong ổ bụng. Trong ca này, 1 BN nam 72 tuổi, đến khám với những TC không đặc hiệu và được chẩn đoán 1 GIST sau cuộc phẫu thuật. Chúng tôi theo dõi ông ấy và thảo luận về các lý thuyết hiện nay về khối u hiếm gặp và phương thức điều trị hiện tại.

GIỚI THIỆU

Khối u mô đệm đường tiêu hóa (GISTs) phát sinh từ các tế bào mô đệm trung mô, các tế bào kẽ của Cajal (ICC), và đại diện cho 5% tổng số các khối u ác tính đường tiêu hóa. Cụm phân tử khác biệt (CD117), 1 protein thụ thể xuyên màng được dùng để phân biệt GISTs với các khối u trung mô khác trong ổ bụng. Khối u mô đệm đường tiêu hóa lớn (EGISTs) phổ biến hơn ở những người trên 50 tuổi, bắt nguồn từ mạc nối, phúc mạc và mạc treo.

BÁO CÁO CA LÂM SÀNG

Đây là ca hiếm của 1 BN nam 72 tuổi, đã đến khám tại BV với bệnh sử chướng bụng suốt 3 tháng.

BN của chúng tôi không thay đổi thói quen đại tiện, chán ăn, buồn nôn, nôn hoặc giảm cân.BN không có tiền căn bệnh lí hay phẫu thuật.

Cận lâm sàng bao gồm chọc dò có siêu âm dẫn đường lấy mẫu các tế bào viêm mạn lành tính được thực hiện trước khi BS can thiệp vào BN.

CT ngực, bụng và xương chậu cho thấy 1 lượng lớn nang hợp thành 1 khối lớn, chia thành ngăn ở phía dưới và ước lượng khoảng 21,7cm (trước – sau) x 16,3cm (ngang) x 20,5cm (cao) ở vùng bụng trên. Khối u xuất hiện riêng biệt từ tuyến tụy ở vị trí của quai ruột non và phần kia của khối u nằm tiếp xúc với kết tràng xuống.

Một cuộc phẫu thuật nội soi đã xác định 1 khối nang lớn tiếp giáp với bờ cong lớn dạ dày và nội soi dạ dày cho thấy chèn ép 1 bên. Siêu âm nội soi cho thấy 1 u nang giả. Đánh dấu khối u bằng 1 CA 125 219 (bình thường <35).

Trong khi phẫu thuật, 1 khối u lớn khoảng 8 lít đã được dẫn lưu, dính vào bờ cong lớn dạ dày.

BN đã được phẫu thuật cắt luôn 1 phần dạ dày. Sinh thiết xác định 1 khối u mô đệm mạc treo GIST ước lượng khoảng 230x140x140 mm đã được cắt bỏ.

Khối u cho kết quả dương tính ở một vài vị trí với test tìm CD117 và  dương tính ở mọi vị trí với test tìm DOG-1. Tỷ lệ giảm phân của khối u < 5/50hpf. Tế bào khối u âm tính với các marker ở cơ trơn, CD09, marker thần kinh, PLAP, marker thần kinh nội tiết, desmin và cytokeratin.

 

Sau khi phẫu thuật và hội chẩn, imatinib mesylate đã được sử dụng. Theo dõi bằng CT sau 3 tháng và điều trị bằng imatinib trong 9 tháng.

THẢO LUẬN

Khối u mô đệm mạc treo GISTs là những EGISTs, rất hiếm gặp và hiện đang có 2 giả thuyết về nguồn gốc của chúng.

Dựa trên mô học và immunophenotype (một kỹ thuật được sử dụng để nghiên cứu protein được biểu hiện bởi các tế bào) cho thấy EGISTs và GISTs giống hệt nhau, do đó EGISTs có thể đại diện cho GISTs, mà đã tách ra khỏi đường tiêu hóa hoặc tăng sinh từ mạc treo ruột hoặc mạc nối. EGISTs cũng đã được ghi nhận trong màng phổi, tuyến tụy, thành bụng và mạc treo hồi tràng.

Mức độ tăng sinh dựa trên tỷ lệ phân bào >2/50 hpfs, Ki 67 >10%, hình thành u nang, hoại tử và tăng sinh tế bào. Viện Y tế quốc gia Úc đã phát triển 1 hệ thống phân loại rủi ro của mức độ tăng sinh của GISTs, dao động từ nguy cơ rất thấp đến nguy cơ cao dựa trên kích thước khối u và số lượng phân bào. Hiện nay cách điều trị chính EGISTs là cắt bỏ khối u kết hợp sử dụng imatinib.

1 trường hợp đã được báo cáo sử dụng kết hợp hóa trị liệu bổ trợ thế hệ mới, phẫu thuật và hóa trị bổ trợ (epirubicin, cyclophosphamide và hydroxycamptothecin)  đã giúp kéo dài sự sống, cách điều trị này có thể hữu ích trong trường hợp BN kháng imatinib. Sau khi phẫu thuật cắt bỏ có đến 50% nguy cơ tái phát trong vòng 2 năm đầu và nghiên cứu sâu hơn về các khối u hiếm gặp là thật sự cần thiết.

THAM KHẢO

1. Miettinen M, Monihan JM, Sarlomo-Rikala M, Kovatich AJ, Carr NJ,
Emory TS, et al. Gastrointestinal stromal tumours/smooth muscle
tumours (GISTs) primary in the omentum and the mesentery: a
clinicopathologic and immunohistochemical study of 26 cases. Am J Surg
Pathol 1999;23:1109–18.
2. Fagkrezos D, Touloumis Z, Giannila M, Penlidis C, Papaparaskeva K,
Triantopoulou C. Extra-gastrointestinal stromal tumor of the omentum: a
rare case report and review of the literature. Rare Tumors 2012;4:44.
3. Goh B, Chow P, Kesavan S, Chung Y, Wong W. A single-institution
experience with eight CD117—positive primary extragastrointestinal
stromal tumors: critical appraisal and a comparison with their
gastrointestinal counterparts. J Gastrointestinal Surg 2009;13:1094–8.
4. Reith J, Goldblum J, Lyles R, Weiss S. Extragastrointestinal (soft tissue)
stromal tumors: an analysis of 48 cases with emphasis on histologic
predictors of outcome. Mod Pathol 2000;11:577–85.
5. Raut C, Morgan J, Ashley S. Current issues in gastrointestinal stromal
tumors: incidence, molecular biology, and contemporary treatment
of localized and advanced disease. Curr Opin Gastroenterol
2007;23:149– 58.
6. Dematteo RP, Heinrich MC, EI-Rifai WM, Demetri G. Clinical
management of gastrointestinal stromal tumors: before and after STI-571.
Hum Pathol 2002;11:466– 77.
7. Lai EC, Lau SH, Lau WY. Current management of gastrointestinal
stromal tumors—a comprehensive review. Int J Surg 2012;11:334– 40.
8. Demetri GD, von Mehren M, Blanke CD, Van den Abbeele AD,
Eisenberg B, Roberts PJ, et al. Efficacy and safety of imatinib mesylate
in advanced gastrointestinal stromal tumors. N Engl J Med 2002;11:
472–80.
9. Li H, Li J, Wei Q. An unexpected but interesting response to a novel
therapy for malignant extragastrointestinal stromal tumor of the mesoileum:
a case report and review of the literature. World J Surg Onc 2013;11:174.
10. Winer J, Raut C. Management of recurrent gastrointestinal stromal
tumors. J Surg Oncol 2011;11:915–20.

 

Read Full Post »