http://emedicine.medscape.com/article/2048554-overview#a0104 : Sinh lý bệnh của xoắn ruột
http://emedicine.medscape.com/article/2048554-treatment : Hướng điều trị
I. Sinh lý bệnh của xoắn ruột
Chứng táo bón mãn ở các xã hội phương tây và khẩu phần ăn nhiều chất xơ ở các nước đang phát triển sẽ dẫn tới việc một đoạn đại tràng sigma bị quá tải. Trọng lượng của đoạn đại tràng sigma quá tải này làm cho nó dễ bị xoắn dọc theo trục của mạc treo nối dài. Sự hiện diện của tử cung có chứa thai hay một khung chậu to sẽ làm thay đổi các vị trí tương đối của các cơ quan trong ổ bụng cũng như tăng nguy cơ hình thành đoạn xoắn ruột.
Bởi vì những cơn đau hay xoắn bán cấp liên tiếp, đáy của đoạn mạc treo đại tràng sigma bị ngắn lại. Một nhiễm trùng nhẹ, mạn tính ở đáy mạc treo và 2 đoạn của vòng đại tràng sigma dẫn tới sự hình thành các mô dính. Điều này làm cho đoạn đại tràng sigma trở nên dính một cách mạn tính vào một cấu hình giống như tay chèo, và điều này, làm tăng tần suất xảy ra xoắn. (xem hình bên dưới)
Hính 1. Xoắn đại tràng sigma. (A) Xoắn ngược chiều kim đồng hồ ở đáy mạc treo. (B) Sự dính tại đáy mạc treo ĐT sigma dẫn tới sự hình thành một vòng ruột giống chữ Omega (Ω) mà nó rất có nguy cơ bị tái phát xoắn.
Xoắn manh tràng có thể theo trục của cơ quan (organoaxial) (xoắn manh tràng thực sự) hay xoắn theo trục của mạc treo (mesentericoaxial) (cầu nâng manh tràng (cầu nâng (bascule) là loại cầu có đối trọng dùng để kết nối hào và lâu đài của vua chúa thời xa xưa, ví dụ thời hiện đại là cầu London). Xoắn theo trục cơ quan bao gồm cả đoạn xa hồi tràng và đoạn đại tràng lên xoắn lại với nhau, giống như cách xoắn đại tràng sigma. So với xoắn đại tràng sigma mà trong đó sự xoắn xảy ra ngược chiều kim đồng hồ, xoắn manh tràng thường theo chiều kim đồng hồ.
Sự cố định không hoàn toàn của manh tràng và đoạn đại tràng lên xảy ra vì thiếu mất quá trình phát triển phôi thai học của đoạn mạc treo lưng. Thiếu mất quá trình phát triển này làm cho BN tăng yếu tố nguy cơ xoắn manh tràng, đoạn cuối hồi tràng và đại tràng lên cùng chiều kim đồng hồ (xem hình dưới). Tắc mạch thường gặp vì mạc treo bị xoắn.
Hình 2. Xoắn manh tràng. (A) Xoắn mạc treo của manh tràng, đại tràng lên và đoạn cuối hồi tràng cùng chiều kim đồng hồ. (B) Sự vắng mật của đoạn mạc treo lưng của manh tràng và đoạn gần đoạn đại tràng lên dẫn tới sự mất cố định các cơ quan sau phúc mạc.
Hình 3. Xoắn manh tràng với những biểu hiện thiếu máu của đoạn manh tràng và đoạn cuối hồi tràng bị phình to. Phần còn lại của ruột non cũng có liên quan tới xoắn ruột dường như cũng bị phình như không thiếu máu. Không có biểu hiện nhiễm bẩn phúc mạc rõ ràng.
Ngược lại, cầu nâng manh tràng xảy ra khi một đoạn manh tràng bị gắn sai vị trí lật lên phía trước và vượt qua đoạn đại tràng lên (xem hình dưới) mà trục của nó tạo thành 1 góc vuông đối với đoạn mạc treo. Vì không có xoắn đoạn mạc treo hồi đại tràng nên hiếm khi nào xảy ra tắc mạch. Tắc mạch xảy ra nhiều hơn trong những ca mà có phì đại đáng kể, mà điều này ngăn manh tràng mở ra về vị trí bình thường của nó.
Hình 4. Cầu nâng manh tràng. (A) Đoạn manh tràng bị gấp lên phía trước. (B) Thiếu sự dính đoạn mạc treo manh tràng vào phúc mạc phía sau.
Một xoắn ruột hoàn toàn sẽ dẫn đến tắc ruột quai kín của đoạn ruột bị ảnh hưởng. Quai ruột bị dãn căng làm giảm lượng máu nuôi ruột, cuối cùng sẽ dẫn đến hoại tử do thiếu máu và thủng thành ruột.
II. Hướng điều trị.
Phẫu thuật là phương pháp điều trị cuối cùng của xoắn ĐT sigma và manh tràng. Quyết định liên quan tới thời điểm phẫu thuật và phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào lâm sàng. (xem hình dưới)
Hình 5. Phác đồ điều trị bệnh nhân xoắn đại tràng sigma và manh tràng.
Ở BN không có biểu hiện viêm phúc mạc và thiếu máu ruột, bắt đầu điều trị với hồi sức và tháo xoắn ruột. Điều này được thực hiện bằng nội soi đại tràng sigma hoặc nội soi đại tràng và đặt ống hậu môn (rectal tube) kèm theo. Sau đó ruột sẽ được chuẩn bị, và sẽ phẫu thuật theo chương trình. Không thể tháo xoắn qua nội soi là một chỉ định phẫu thuật can thiệp khẩn.
Nếu BN có dấu hiệu viêm phúc mạc hay thiếu máu ruột, phẫu thuật khẩn cấp được thực hiện, và thủ tục phẫu thuật được chọn lựa dựa trên những tìm kiếm trong lúc mổ.
Chẩn đoán hình ảnh của xoắn ruột hay cầu nâng manh tràng cũng được cân nhắc là chỉ định cho phẫu thuật can thiệp vì tắc ruột trong những trường hợp này không thể giảm thiểu nhờ nội soi đại tràng. Tuy nhiên, có một số tranh luận về vấn đề này; càng ngày càng có nhiều số báo cáo ghi nhận rằng tháo xoắn manh tràng thành công hàm ý rằng, ở những BN ổn định, chỉ cần một lần giảm áp bằng nội so đại tràng là hợp lý.
Đối với xoắn đại tràng sigma, thủ tục phẫu thuật hiện tại được chấp nhận bao gồm cắt bỏ đoạn đại tràng sigma với nối mạch chính (primary anastomosis) và cắt bỏ và thủ tục Hartmann. Nối mạch chính được thực hiện nếu như đoạn ruột bị cắt còn sống, không có nhiễm bẩn phúc mạc, và BN ổn định về mặt huyết học. Nếu BN có biểu hiện thiếu máu ruột hoặc nhiễm trùng phúc mạc, hoặc nếu BN không ổn định về mặt huyết học, thủ tục Hartmann sẽ an toàn hơn.
Nhiều kỹ thuật cho cố định đại tràng sigma và gấp nếp phúc mạc đã được mô tả. Nhưng những kỹ thuật này liên quan tới tần suất tái xoắn cao và không được thực hiện thường xuyên.
Đối với xoắn manh tràng, tỷ lệ thành công của giảm áp qua nội soi chỉ có 15-20%, và vì vậy phẫu thuật can thiệp là bắt buộc. Sự lựa chọn thủ tục thì tuỳ vào tình cảnh lâm sàng của BN. Ở những BN suy kiệt, xẻ dọc đại tràng là một lựa chọn hợp lý; tuy nhiên, nó có liên quan tới tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ khoảng 40-50% và tỷ lệ tái phát khoảng 2-5%. Nếu BN có thể chịu đựng được phẫu thuật, cắt đoạn đại tràng lên phải với nối mạch máu nhánh hồi đại tràng là một thủ tục hay dùng. Hiếm khi, xẻ dọc hồi tràng được thực hiện.
Cố định manh tràng có liên quan tới tần suất tái xoắn khoảng 20-30% số BN. Một loại hình thức cố định rộng cho đại tràng phải và manh tràng mà đã được báo cáo với tần suất tái xoắn thấp đã được mô tả. Thời gian cần thiết cho thủ tục này dài gần bằng, nếu không dài hơn thời gian yêu cầu cho cắt đại tràng mà thủ tục này là thủ tục được thực hiện cuối cùng.
Cắt đại tràng sigma chương trình qua ống soi và cắt đoạn đại tràng lên phải sau khi giảm áp bằng nội soi càng ngày càng được mô tả và thực hiện trên BN bị xoắn ruột. Ở những BN, thường là lớn tuổi hay có bệnh mạn tính, những phẫu thuật ít xâm lấn nhất được thực hiện để đem lại lợi ích cho BN. Những nghiên cứu sâu hơn so sánh kết quả của mổ hở với cắt đại tràng bằng ống soi cần được thực hiện
[…] D […]
Đánh giá B
[…] ? […]