I.Hành chánh:
Bệnh nhân:Vũ Mạnh T. , 21t
Địa chỉ: Q.10 , TP HCM
Nghề nghiệp: sinh viên
Ngày nhập viện: 15h ngày 14/12/2012
Lý do nhập viện: đau bụng
II.Bệnh sử:
Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân đột ngột đau bụng vùng thượng vị, lan ra sau lưng. Đau quặn từng cơn trên nền âm ỉ. Cơn đau kéo dài từ 7h tối đến 2h sáng. Trong cơn đau, bệnh nhân có kèm theo sốt lạnh run, vã mồ hôi (40 độ C, sốt liên tục). Bệnh nhân chổng mông thì bớt đau. Nước tiểu vàng sậm, phân bình thường. Sau đó bệnh nhân nhập viện Q.10 được cho thuốc giảm đau, hạ sốt và được chẩn đoán sỏi ống mật chủ. Bệnh nhân nhập viện 115.
Tình trạng lúc nhập viện:
Mạch: 110 lần/phút ; HA: 90/60 mmHg, Nhiệt độ: 39,5 độ C, Nhịp thở: 20 lần/phút
Bệnh nhân đau bụng, sốt và mệt mỏi.
III.Tiền căn:
1. Bản thân:
– Giun chui ống mật (cách đây 10 năm). Từ đó đến nay không uống thuốc sổ giun lần nào.
– Viêm gan B (cách đây 3 năm, không điều trị)
– Sở thích ăn nhiều rau sống.
2. Gia đình: không ghi nhận mắc ĐTĐ, THA, các bệnh lý ung thư, lao
IV.Khám:
– Sinh hiệu:
Mạch: 80 lần/phút.
Huyết áp: 120/80 mmHg.
Nhiệt độ: 37C.
Nhịp thở: 18 lần/phút.
1. Khám toàn thân:
– Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được.
– Tổng trạng bệnh nhân trung bình.
– Kết mạc mắt hơi vàng. Không vàng da.
– Không phù.
– Hạch ngoại vi không sờ chạm.
– Tuyến giáp không to
– Tĩnh mạch cổ không nổi ở tư thế Fowler
2. Khám ngực:
– Lồng ngực cân đối,di động nhịp nhàng theo nhịp thở, không có sao mạch, không có ổ đập bất thường
– Rung thanh đều 2 bên, mỏm tim ở khoang liên sườn 5 đường trung đòn trái, diện đập #2cm
– Gõ trong 2 bên
– Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không rale.
– Tim đều, tần số 90 lần/phút, tiếng T1T2 rõ.
– Dấu Hardzer (-)
3. Khám bụng:
– Bụng phẳng, cân đối, di động đều theo nhịp thở. Không phát hiện có tuần hoàn bàng hệ trên bụng, không u bất thường, không dấu rắn bò.
– Bụng mềm, không điểm đau khu trú, dấu ấn kẻ sườn (-), rung gan (-), túi mật không sờ chạm. Rung thận, chạm thận, bập bềnh thận (-).
– Gõ trong khắp bụng
– Nhu động ruột 6 lần/phút, âm sắc không tăng, không nghe thấy âm thổi động mạch chủ bụng
5. Cột sống và tứ chi:
– Tứ chi cân đối
– Các khớp không sưng nóng, không giới hạn vận động.
– Chi ấm, mạch quay rỏ hai bên
6. Thần kinh: không dấu thần kinh khu trú
V.Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam 21t, nhập viện vì đau bụng. Có tiền căn: giun chui ống mật (cách đây 10 năm), không uống thuốc sổ giun + thích ăn rau sống, viêm gan B (3 năm, không điều trị).
+ TCCN: bệnh nhân không còn đau bụng, nước tiểu không còn vàng sậm.
+ TCTT: kết mạc mắt hơi vàng
VI.ĐẶT VẤN ĐỀ:
– Cơn đau quặn mật.
– Nhiễm trùng đường mật.
– Viêm gan B.
VI.Chẩn đoán sơ bộ: Giun chui ống mật
VII.Chẩn đoán phân biệt:– Nhiễm trùng đường mật do sỏi
Viêm gan cấp trên nền mãn.
Loét dạ dày
VIII.Biện luận:
Bệnh nhân bị đau bụng vùng thượng vi, quặn từng cơn kèm sốt cao, lạnh run, vã mồ hôi; nước tiểu vàng sậm + kết mạc mắt vàng nhẹ, chỉ đau về đêm và có tư thế giảm đau đặc biệt: chổng mông nên nghĩ nhiều đến cơn đau do giun chui ống mật.
Bệnh nhân nam, 21t, không có tiền căn về bệnh đường mật nên ít nghĩ đến nhiễm trùng đường mật do sỏi, nhưng vẫn chưa loại trừ được.
Bệnh nhân có tiền căn viêm gan B (không điều trị) nên cũng nghĩ đến viêm gan cấp trện nền mãn, tuy nhiên lâm sàng chưa thể phân biệt được.
Bệnh nhân không có tiền căn viêm loét dạ dày, cũng không có dấu hiệu của viêm phúc mạc nên ít nghĩ đến loét dạ dày.
IX.Đề nghị cận lâm sàng:
– Xét nghiệm thường quy: công thức máu, đông máu, đường huyết, ion đồ, AST, ALT, BUN, Creatinin
– Các xét nghiệm chẩn đoán: Siêu âm bụng, Xét nghiệm miễn dịch viêm gan B
X.Kết quả cận lâm sàng:
1. Công thức máu:
WBC 7.83 K/uL 4 – 10
Neu 5,82 K/uL 2.5 – 7
Neu % 74,3 % 44 – 66
Lym 1.63 K/uL 1.0 – 4.8
Lym % 20.8 % 23 – 43
Mono 0.11 K/uL 0 – 0.9
Mono % 1,4 % 0 – 10
Baso 0.03 K/uL 0 – 0.2
Baso% 0.4 % 0 – 2.5
Eos 0.24 K/uL 0 – 0.7
Eos % 3.1 % 0 – 7
RBC 5.27 M/uL 4 – 5.4
Hgb 15.6 g/dL 12.2 – 15.4
Hct 44.9 % 38 – 54
MCV 85.2 fL 80 – 98
MCH 29.6 pg 27 – 33.6
MCHC 34.7 g/dL 32.3 – 35.7
PLT 229 K/uL 150 – 400
2. Đông máu:
PT 12.2 s
PT activity 112 % 70 – 140
INR 0.94
aPTT 21.9 s
aPTT ratio 0.68
Nhóm máu
RhD (+)
3. Sinh hóa:
Glucose 121 mg/dL 70 – 115
BUN: 7.2 mg/dL 6 – 20
Creatinin: 0.76 mg/dL 0.6 – 1.6
Na: 140 mmol/L 135 – 150
K: 3.2 mmol/L 3.5 – 5
Cl: 106 mmol/L 96 – 107
AST: 79 U/L 5 – 40
ALT: 72 U/L 5 – 40
Bilirubin direct: 0.35 mg/dL 0 – 0.2
Bilirubin total: 1.43 mg/dL 0.2 – 1.2
– Gan: Cấu trúc echo đồng dạng, bờ đều, kích thước 2 thùy gan không to. Dịch dưới gan (-) TM cửa không dãn, không huyết khối
– Mật: Túi mật không sỏi, thành túi mật không dày. Đường mật trong gan không dãn. Ống mật chủ không dãn
– Tụy: Đồng dạng không to. Ống tụy không dãn
– Lách: Cấu trúc đồng dạng không to. Dịch dưới lách (-)
– Thận: Thận hai bên không sỏi không ứ nước
– Bàng quang: Vách đều, không sỏi
– Tiền liệt tuyến: không to
– Túi cùng Douglas: Dịch (-)
– Dịch màng phổi 2 bên: (-)
– Không tăng sinh mạch máu bất thường trong ổ bụng
Kết luận: Chưa thấy bất thường trên siêu âm
XI. Biện luận chẩn đoán:
Siêu âm cho thấy có sỏi (nhưng chưa loại trừ giun) ở ống mật chủ và ống gan trái kèm tăng nhẹ Bilirubin, tư thế giảm đau là chổng mông nên nghĩ nhiều đến tắc mật do giun chui ống mật và đã chết.
Do AST, ALT tăng nhẹ kèm HBsAg (+), anti HBs (+) nên chưa thể loại trừ được viêm gan cấp trên nền mãn.
XII. Chẩn đoán xác định: Giun chui ống mật/ Viêm gan cấp trên nền mạn.
Siêu âm đâu nói có sỏi đâu ? Nếu giun chui ống mật bị chết thì có thể tích tụ sỏi, nhưng mà hình ảnh đó trên Siêu âm có thể thấy được. Nhưng trường hợp này cũng không loại trừ được vấn đề như em nói, có thể giun chui ra được. HOặc cũng có thể BN bị cơn đau quặn mật do tống xuất một viên sỏi nhỏ qua Oddi chẳng hạn.
Bệnh án khán tốt. ĐÁNH GIÁ : A-