Bệnh án- Khuất Hoàng Sơn – y08a – tổ 2 – tuần 5

Bệnh án ngọai khoa
I.HÀNH CHÍNH:
Họ và tên BN: NGUYỄN NGỌC P.
Tuổi: 82
Nghề nghiệp: GIÀ
Giới tính: Nam
Địa chỉ: D15 Lữ Gia Phường 15 quận 11 TpHCM
Ngày NV: 17g giờ ngày 05/05/2014

II. LÝ DO NHẬP VIỆN: đau bụng
III.BỆNH SỬ:
-Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân thấy đau 1/2 bụng bên trái, đau quặn từng cơn trên nền âm ỉ, kèm theo chướng bụng, buồn nôn nhưng không nôn. Bệnh nhân không đi tiêu, không trung tiện 3 ngày. Bệnh nhân không đi khám, không uống thuốc, đau bụng ngày càng tăng, lan khắp bụng nên nhập viện 115
Tình trạng lúc nhập viện:
– Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn, đau bụng nhiều kèm cảm giác khó thở
– Phồi ran ngáy ran rít
– Bụng chướng hơi, ấn đau khắp bụng
Chẩn đoán: tắc ruột do dính/ COPD – THA – mổ áp xe ruột thừa cũ
Xử trí: đặt sonde dạ dày, glucose 5% 500ml XXX giọt/phút, chuyển khoa NTQ
Lược qua các cơ quan
– Bụng còn chướng nhiều, bệnh nhân bớt đau bụng, trung tiện được ít

IV.Tiền căn:
1, Bản thân:
– Tăng huyết áp 10 năm, COPD 7 năm vừa vào đợt cấp xuất viện cách đây 5 ngày
– Mổ áp xe ruột thừa cách đây 6 năm
2, Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý

V. KHÁM LÂM SÀNG:
1. Tổng quát
-Bênh nhân tỉnh, tiêp xúc được, thể trạng trung bình
-Sinh hiệu:
+Mạch: 80 lần/phút
+HA: 150/80 mmHg
+Nhiệt độ: 37ºC
+Nhịp thở: 20 lần/ phút
-Da không vàng, kết mạc mắt không vàng
-Da niêm hồng
-Hạch ngoại vi không sờ chạm
-Không phù
-Tuyến giáp không sờ chạm

2. Ngực:
-Lồng ngực cân đối 2 bên, không sẹo mổ cũ, không diện đập bất thường,khoang liên sườn không dãn rộng, thở không rút lõm.
-Mỏm tim ở vị trí khoang liên sườn 5 đường trung đòn ( T).
-Ran ngáy ran rít rải rác 2 phế trường, Rung thanh đều 2 bên.
-Gõ trong.
-T1-T2 đều, rõ, không âm thổi, âm phế bào êm dịu 2 bên phế trường

4. Bụng:
-Bụng chướng, sẹo mổ cũ mổ nội soi áp xe ruột thừa cách đây 6 năm
-Ấn đau khắp bụng, gõ vang
– Nhu động ruột âm sắc tăng
-Gan lách không sờ chạm

5. Hệ tiết niêu
-Không cầu bàng quang
-Không dấu chạm thận, bập bềnh thận
-Không điểm đau niệu quản

6/ Thần kinh
-Cổ mềm, không dấu màng não.
-Không dấu thần kinh định vị

7/ Tứ chi
-Không biến dạng chi
-Không giới hạn vận động khớp.
-Cột sống không gù vẹo

VI.TÓM TẮT BỆNH ÁN:
-Bệnh nhân nam 82 tuổi, nhập viện vì đau bụng
-TCCN:
+ Đau quặn/nền âm ỉ
+ Bí trung đại tiện 3 ngày hiện đã trung tiện được
+ Buồn nôn
-TCTT:
+Bụng chướng, gõ vang, ấn đau khắp bụng, nhu động ruột tăng âm
– Tiền căn: THA, COPD, mổ áp xe ruột thừa

VII. ĐẶT VẤN ĐỀ:
– Hội chứng tắc ruột
– THA
– COPD

VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
– Bán tắc ruột do dính/ COPD – THA – mổ áp xe ruột thừa cũ
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
– Tắc ruột do dính/ COPD – THA – mổ áp xe ruột thừa cũ
IX, BIỆN LUẬN:.
– Nghĩ bán tắc ruột do bệnh nhân có 3/ 4 triệu chứng của hội chứng tắc ruột + bệnh nhân đã trung tiện được nhưng không loại trừ tắc ruột còn hơi dưới đoạn tắc
– Nghĩ đến nguyên nhân do dính vì bệnh nhân có tiền căn mổ áp xe ruột thừa cũ

 ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:
– Công thức máu
– Ion đồ
– Bun, creatinin, AST, ALT
– Xquang bụng đứng
– Siêu âm bụng
X. CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ
1. Công thức máu:
WBC : 11.18 k/ul (4-10)
Neu%: 81.2 % (9.07K/UL)
RBC : 4.11 M/ul
Hgb : 10,5 g/dl (12,2-15,4)
Hct : 32,5 %
MCV : 79,1 fL
MCH : 25,5 pg
MCHC : 32.3 g/dl
PLT : 312 k/ul

2, Siêu âm bụng tổng quát:
KL: Td tắc ruột
Bàng quang căng, Thận phải ứ nước độ 1, nang thận trái
Phì đại tiền liệt tuyến
3. Xquang bụng: Quai ruột giãn, mức nước hơi

XII/Biện luận sau CLS:
– CTM thiếu máu thếu sắt nhẹ
– Siêu âm bụng : tắc ruột
– Xquang bụng: hình ảnh tắc ruột

XIII.Chẩn đoán
– Bán tắc ruột do dính/ COPD – THA – mổ áp xe ruột thừa cũ
XIV. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ :

-Bồi hoàn nước điện giải + KSDP
-Đặt sonde dạ dày + nhịn ăn

Read Full Post »

Bệnh án – Khuất Hoàng Sơn- y08a – tổ 2 – tuần 4

Bệnh án ngọai khoa
I.HÀNH CHÍNH:
Họ và tên BN: LÊ CHÍ T.
Tuổi: 36
Nghề nghiệp: Buôn bán
Giới tính: Nam
Địa chỉ: 965B thị trấn Bình Thới, tỉnh Cà Mau
Ngày NV: 10g20 giờ ngày 28/04/2014

II. LÝ DO NHẬP VIỆN: khối vùng hậu môn
III.BỆNH SỬ:
Cách nhập viện 1 tuần, bệnh nhân thấy đau thốn vùng hậu môn bên phải, đau khi sờ chạm, đau khi ngồi, đau khi đi tiêu. Bệnh nhân tự sờ thấy 1 khối chắc, đau bằng ngón tay cái ở cạnh phải hậu môn. Bệnh nhân đi khám bác sĩ tư uống thuốc không rõ loại, không bớt nên bệnh nhân khám và nhập viện 115

IV.Tiền căn:
1, Bản thân:
• Thói quen: bệnh nhân ít ăn rau, đi cầu bón 2 ngày / lần.
2, Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý

V. KHÁM LÂM SÀNG:
1. Tổng quát
-Bênh nhân tỉnh, tiêp xúc được, thể trạng trung bình
-Sinh hiệu:
+Mạch: 80 lần/phút
+HA: 110/70 mmHg
+Nhiệt độ: 37ºC
+Nhịp thở: 20 lần/ phút
-Da không vàng, kết mạc mắt không vàng
-Da niêm hồng
-Hạch ngoại vi không sờ chạm
-Không phù
-Tuyến giáp không sờ chạm

2. Ngực:
-Lồng ngực cân đối 2 bên, không sẹo mổ cũ, không diện đập bất thường,khoang liên sườn không dãn rộng, thở không rút lõm.
-Mỏm tim ở vị trí khoang liên sườn 5 đường trung đòn ( T).
-Rung thanh đều 2 bên.
-Gõ trong.
-T1-T2 đều, rõ, không âm thổi, âm phế bào êm dịu 2 bên phế trường

4. Bụng:
-Bụng mềm, không sẹo mổ cũ
-Không điểm đau khu trú
-Gan lách không sờ chạm

5. Hệ tiết niêu
-Không cầu bàng quang
-Không dấu chạm thận, bập bềnh thận
-Không điểm đau niệu quản

6/ Thần kinh
-Cổ mềm, không dấu màng não.
-Không dấu thần kinh định vị

7/ Tứ chi
-Không biến dạng chi
-Không giới hạn vận động khớp.
-Cột sống không gù vẹo
8/ Cơ quan khác:
-Khối cứng, không đi động, cạnh trái hậu môn hướng 7-8 giờ kích thứơc 6x2cm, ấn đau không chảy dịch
– Dấu phập phều (-)

VI.TÓM TẮT BỆNH ÁN:
-Bệnh nhân nam 36 tuổi, nhập viện vì khối vùng hậu môn
-TCCN:
+ Khối vùng hậu môn đau
-TCTT: Khối cứng, không đi động, cạnh trái hậu môn hướng 7-8 giờ kích thứơc 6x2cm, ấn đau không chảy dịch
– Tiền căn: đi cầu bón 2 ngày/lần
VII. ĐẶT VẤN ĐỀ:
– Khối u vùng hậu môn

VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
– Áp-xe cạnh hậu môn/ dò hậu môn
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
– Áp-xe cạnh hậu môn/ nhiễm trùng nang lông

IX, BIỆN LUẬN:.
– Nghĩ áp xe cạnh hậu môn do bệnh nhân có khối ấn đau cạnh hậu môn
– Nghĩ đến nguyên nhân do dò hậu môn vì bệnh nhân có tiền căn đi tiêu bón + khối apxe lớn, không loại trừ nguyên nhân nhiễm trùng nang lông hậu môn

 ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:
– Công thức máu,
– Siêu âm lòng hậu môn(AES)
– MRI

XIV. XỬ TRÍ:
– Kháng sinh :Augmentin + Metronidazol
– Giảm đau: Ultracet
– Phẫu thuật dẫn lưu ổ áp xe

XV. TIÊN LƯỢNG:
– Dò hậu môn ra da

Read Full Post »

Thực hành – Khuất Hoàng Sơn – y08a – tổ 2 – tuần 5

KIẾN TẬP MỔ CẤP CỨU
I.HÀNH CHÍNH:
Họ và tên BN: BÀNH MỘC M.
Tuổi: 52
Nghề nghiệp: công nhân
Giới tính: Nam
Địa chỉ: 965B Quang Trung f8, Gò Vấp
Ngày NV: 7g giờ ngày 01/05/2014

II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Đau bụng

III.TÓM TẮT BỆNH ÁN:
-Bệnh nhân nam 52 tuổi, nhập viện vì đau bụng
-TCCN:
+ Đột ngột đau dữ dội HS phải và hông phải
+ Đau âm ỉ khắp bụng
-TCTT:
+ Sốt 38 độ, mạch nhanh
+ Bụng chướng nhẹ, ấn đau, gồng cứng khắp bụng
– Tiền căn: viêm dạ dày 2 năm
– CLS:
+ CTM: bạch cầu tăng
+ Siêu âm bụng tổng quát: Bóng hơi tự do dưới vòm hoành phải, trái, vùng thượng vị khi bệnh nhân nằm ngửa
+ Xquang bụng: liềm hơi dưới hoành phải

IV.CHẨN ĐOÁN
– Viêm phúc mạc/ thủng tạng rỗng nghi do viêm loét dạ dày tá tràng
V. TƯỜNG TRÌNH PHẪU THUẬT:
Thời gian bắt đầu : 07g40 phút 01/05/2014
Thời gian kết thúc: 08g45 phút 01/05/2014
Bs phẫu thuật: Bs Quỳnh, Bs Tuân
Chẩn đoán trước mổ: Viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng
Chẩn đoán sau mổ: Viêm phúc mạc do thủng loét hành tá tràng
Phương pháp phẫu thuật mở bụng khâu thủng, đắp mạc nối,rửa bụng, dẫn lưu dưới gan
Phương pháp vô cảm mê nội khí quản

Trình tự phẫu thuật:
– Rạch da bụng ở đường trắng giữa #12cm
– Vào ổ bụng thấy rất nhiều dịch dơ + già mạc, bám nhiều vùng dưới gan
– Thám sát thấy lỗ thủng viêm ở mặt trước hành tá tràng kích thước #0.6 x0.6 cm
– Tiến hành khâu lỗ thủng bằng 4 mũi vicryl 3.0, đắp mạc nối lớn
– Rửa sạch bụng
– Đặt dẫn lưu dưới gan
– Đóng bụng, khâu da,

Read Full Post »