Trực cấp cứu tuần 6 – Phan Minh Phúc – Y2012B – Tổ 2

A. Thông tin chung:

Ngày trực: 18/06/2014, 19/06/2014

Bác sĩ trực: BS Hoan, BS Hải

B. Tường trình 1 ca cáp cứu

I. Hành chánh

Bệnh nhân: Nguyễn Thị D

Tuổi: 90 tuổi

Nữ

Nhập viện vì đau bụng

II. Bệnh sử

2h chiều ngày nhập viện, BN nôn ra thức ăn từ trưa, nôn 1 lần.

4h chiều ngày nhập viện, BN đột ngột đau dữ dội khắp bụng, đau liên tục, không lan ra sau lưng, không tư thế giảm đau.

Sau đó BN nôn nhưng chỉ ra đàm nhớt, nôn nhiều lần, nôn xong không giảm đau bụng nên NV 115.

Dạo gần đây, BN ăn uống kém, không sốt, đi tiểu bình thường, không đi tiên 3 ngày nhưng xì hơi được.

Tình trạng lúc NV:

• Mạch: 88 lần/phút
• Huyết áp: 160/90 mmHG
• Nhiệt độ: 37oC
• Nhịp thở: 20 lần/phút

BN tỉnh, tiếp xúc được.

Từ lúc nhập viện đến lúc khám, BN được bơm thuốc cho đi cầu nhưng chỉ đi ra dịch lỏng.

BN đau bụng quặn cơn khoảng 1p, các cơn cách nhau khoảng 3p, không lan ra sau lưng, không tư thế giảm đau.

II. Tiền căn:

Nội: THA 10 năm, điều trị đều

Ngoại: chưa ghi nhận

III. Khám lâm sàng

1. Tổng trạng:

• BN tỉnh, tiếp xúc được
• Da niêm nhạt, kết mạc mắt vàng nhạt
• Không dấu sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ
• Không tĩnh mạch cổ nổi
• Lưỡi dơ

II. Lồng ngực:

• Lồng ngực hình thùng, di dộng theo nhịp thở
• Không dấu sao mạch
• Tim đều
• Phổi trong

III. Khám bụng

• Bụng mềm
• Ít di động theo nhịp thở
• Ấn chẩn đau khắp bụng
• Đề kháng khắp bụng
• Không nghe thấy nhu động ruột
• Không tuần hoàn bàng hệ
• Bụng không chướng
• Gõ vang

IV. Tóm tắt bệnh án

BN nữ 90t nhập viện vì đau bụng

TCCN:

Đau dữ dội liên tục khắp bụng, nôn ói nhiều, nôn xong không giảm đau

Không bí trung tiện.

Không đi cầu 3 ngày

TCTT:

Bụng mềm , ít di động theo nhịp thở

Ấn đau khắp bụng

Đề kháng khắp bụng

Không nghe thấy NĐR

Tiền căn: THA

V. Chẩn đoán sơ bộ

TD thủng tạng rỗng/THA

TD viêm tụy cấp/ THA

VI. Cận lâm sàng

• Công thức máu

WBC 25,76

Neu 22,9

Neu% 88,8

Lym 0,92

Lym% 3,6

Mono 1,92

Mono% 7,5

Hgb 8,4

Hct 28,9

MCV 69,0

MCH 20,0

MCHC 29,1

MPV 10,7

• CT scan

Tụy: kích thước lớn so với tuổi kèm tụ dịch và thâm nhiễm mỡ xung quanh phù hợp với viêm tụy cấp

Túi mật: vài vệt sỏi cản quang nhỏ trong vùng thân và đáy túi mật

Tụ ít dịch quanh gan, túi mật, lách

Dạ dày: vị trí cao, khả năng có thoát vị hoành

Thận: thận (T) đa nang

Buồng trứng: khả năng có nang buồng trứng (P)

• Sinh hóa

Glucose 179

Ure 41,2

AST 489

ALT 123

Read Full Post »

Chỉ tiêu thực hành – Tuần 5 – Lưu Thoại Hà – Y2012B – Tổ 2.

I. PHẦN HÀNH CHÍNH:

-Họ tên BN: Lê Văn Đ.             Tuồi: 27 (1987)                 Giới: Nam

-Địa chỉ: Củ chi, TP.HCM.

-Ngày nhập viện: 17h02, ngày 15/6/2014.

 

II. LÝ DO NHẬP VIỆN:      đau đầu, đau vai P/tai nạn giao thông.

 

III. BỆNH SỬ:

Khoảng 1 tiếng trước nhập viện, BN đi xe máy trên đường Quốc lộ 1A, trượt tay lái, BN tự té, đập đầu và thân người bên Phải vào con lươn => Nhập viện 115.

 

IV. MÔ TẢ VẾT THƯƠNG:

Vết thương đầu vùng chẩm Phải d#4cm, sâu 0,25 cm, bờ sắc.

Tay Phải kém di động, vai Phải trầy xước ngoài da, ngón tay Phải dập, chảy máu.

 

V. XỬ TRÍ:

1. Chuẩn bị dụng cụ:

-Bộ dụng cụ khâu vết thương.

-Găng tay vô khuẩn.

-Xăng vô khuẩn khoanh vùng phẫu trường.

-1 tép chỉ  Nilon 4.0.

-2 ống Lidocaion 2% 2ml + kim tiêm 5ml

-Dung dịch sát khuẩn: NaCl 0.9%, Oxy già, Povidine.

 

Chuẩn bị dụng cụ.

 

 

 

2. Chuẩn bị bệnh nhân: Cho bệnh nhân nằm ngửa, đặt tay lên bụng.

 

3. Tiến hành:

-Rửa tay, đeo khẩu trang, đeo kính bảo vệ.

-Mang găng tay sạch bộc lộ vết thương.

-Mang găng tay vô khuẩn.

-Rửa sạch vết thương bằng dung dịch sát khuẩn.

Rửa sạch vết thương bằng dung dịch sát khuẩn.

 

-Gây tê cục bộ dưới da bằng Lidocain 2%.

Gây tê cục bộ dưới da bằng Lidocain 2%.

 

-Khâu da bằng các mũi đơn.

-Sau khi hoàn thành, kiểm tra lại vết thương, độ chắc của mũi khâu, sát trùng lại bằng Povidine.

-Băng gạc.

Băng gạc.

 

-Dọn dụng cụ.

-Dặn dò BN giữ vệ sinh vết thương, ra trạm y tế thay băng hằng ngày và cắt chỉ từ 10-14 ngày.

 

3. Bài học kinh nghiệm:

-Thực hiện nguyên tắc vô khuẩn.

-Các bước trong thao tác khâu vết thương.

 

 

 

 

Read Full Post »

Bệnh án khoa – Tuần 5 – Lưu Thoại Hà – Y2012B – Tổ 2.

 

I.HÀNH CHÁNH

-Họ và tên: Nguyễn Thị T.           Tuổi: 64 (1950)            Giới: nữ

-Nghề nghiệp: Thu mua ve chai (công việc nặng).

-Địa chỉ: Củ chi.

-Ngày nhập viện: 10/6/2014.

-Ngày làm bệnh án: 11/6/2014.

 

II. LÍ DO NHẬP VIỆN:   Khối phình to cạnh rốn.

 

III.BỆNH SỬ:

-Lần đầu khối phình cạnh rốn, lệch về bên phải, xuất hiện cách đây hơn 10 năm, kích thước d#0,5cm, không tăng kích thước.

-Cách nv 1 năm, BN cảm thấy kích thước khối phình tăng dần lên, sờ thấy mềm, không đau, BN đi khám phòng khám tư được chẩn đoán là Bướu mỡ, không điều trị gì.

-Cách nv 15 ngày, BN bị ho khan, mỗi khi ho hoặc làm việc nặng, đi lại nhiều, khối phình tăng kích thước nhiều hơn, dmax# 12cm, có kèm căng tức, đau, sờ cứng, không sốt. Sau đó BN nằm và xoa bụng một lúc thì khối phình xẹp về kích cỡ ban đầu và không còn đau nữa. BN không nôn ói, đại trung tiểu tiện bình thường.

Sau khi điều trị ho tại BV quận, BN xuất viện, sắp xếp thời gian nhập viện Bv115 điều trị.

-Diễn tiến từ ngày nhập viện đến lúc khám: BN không sốt, khối phồng khoảng 3x3cm.

 

IV. TIỀN CĂN:

1. Bản thân:

-Ho gà đã điều trị khỏi (khi nhỏ).

-Viêm dạ dày (2 năm).

-BN khai từng 2 lần đi tiểu ra mảnh sỏi màu ngà.

-Mổ gãy xương chân Trái (3 năm). Viêm khớp (điều trị liên tục).

-Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng.

 2. Gia đình: chưa ghi nhận  bất thường.

 

V. THĂM KHÁM LÂM SÀNG:

 »Tổng quát:

-Sinh hiệu:

+BN tỉnh, tiếp xúc tốt

+Mạch: 80 lần/phút, Huyết áp: 120/70 mmHg, Nhịp thở: 20 lần/phút, Nhiệt độ: 37 độ.

Thể trạng trung bình.

Para: 7-0-0-7

-Khám  toàn thân:

+Da niêm hồng, kết mạc mắt không vàng.

+Hạch ngoại biên không sờ chạm, tuyến giáp không to, chi ấm.

»Khám ngực:

Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, không có dấu sao mạch.

Tim đều, T1, T2 rõ.

Phổi trong, k rale.

»Khám bụng:

Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không dấu sao mạch.

Nhu động ruột 7l/phút, âm sắc không cao, chiều cao gan 8cm.

Bụng mềm, không chướng, ấn không đau khắp bụng, không sẹo mổ cũ.

Khối thoát vị ở bên P cạnh rốn mềm, 3x3cm, ấn không đau, không xẹp, sờ sâu có cảm giác lổn nhổn, di động theo nhịp thở, không tìm thấy lỗ thoát vị, không nghe âm thanh bất thường tại khối thoát vị.

Nghiệm pháp Valsalva (+).

Chạm thận (-).

»Khám các hệ cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.

 

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

BN nữ, 64 tuổi. Lí do nhập viện: khối phình to cạnh rốn Phải. Sau thăm khám phát hiện các triệu chứng sau:

TCCN: BN xuất hiện khối phồng cách đây trên 10 năm. 1 năm trở lại đây, kích thước khối phồng tăng dần lên. Sau khi ho hoặc lao động nặng, khối phình tăng kích thước dmax#12cm, sờ cứng, đau, nằm và xoa nhẹ thì khối phồng xẹp về kích thước ban đầu. . BN không sốt, không nôn ói, đại trung tiểu tiện bình thường.

TCTT: Khối thoát vị ở bên P cạnh rốn, mềm, 3x3cm, ấn không đau, không xẹp, sờ sâu có cảm giác lổn nhổn, di động theo nhịp thở, không tìm thấy lỗ thoát vị, không nghe âm thanh bất thường tại khối thoát vị.

Nghiệm pháp Valsalva (+).

VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:    Thoát vị cạnh rốn kẹt chưa có biến chứng (tạng kẹt là mạc nối).

 

X. CẬN LÂM SÀNG:

 1. Công thức máu.

Công thức máu.

 2. XN sinh hóa.

XN sinh hóa.

3. Siêu âm tổng quát.

Siêu âm tổng quát bụng.

4. Siêu âm tim.

Siêu âm tim.

5. ECG.

ECG.

6. CR tim phổi thẳng ( không tìm được phim).

CR tim phổi thằng.

 

 

 

 

Read Full Post »