BỆNH ÁN HẬU PHẪU – TUẦN 1 – KHOA NTQ

BỆNH ÁN HẬU PHẨU

I.HÀNH CHÍNH

Họ tên : Nguyễn Ngọc  L                                  Giới : Nữ

Sinh năm : 1982                                              ĐC: Q.8, TP.HCM

Nghề nghiệp: Nội trợ

Ngày nhập viện :4/11/2013

Khoa : Ngoại TQ                                              Phòng : 427

II. Lý do nhập viện: Đau bụng

III. Bệnh sử: Cách nv 13 ngày, Bn đột ngột đau quặn từng cơn vùng HS(P) lan sang thượng vị và HS(T), cường độ mạnh, không tư thế giảm đau, không buồn nô, không nôn, đau không liên quan đến bữa ăn, không sốt. BN dùng thuốc (không rõ loại), các triệu chứng giảm, nhưng không khỏi. Ngày nv, BN đến khám BV 115 à nv 115.

IV. Tình trạng lúc nhập viện:

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.

Da niêm hồng.

Sinh hiệu:  Mạch: 78l/ph.                     H.A: 120/80

Nhiệt độ: 37^oC                     Nhịp thở: 20l/ph

Ấn đau HS(P) và thượng vị.

V. Cận lâm sàng trước mổ:

– CT máu:

WBC: 4.6 K/uL

RBC: 5.51 M/uL

Hgb: 10.5 g/dL

Hct: 33.3 %

MCV: 60.5 fL

MCH:19.1 pg

MCHC: 31.6 g/dL

-KQXN miễn dịch:

Cortisol: 54.1 ug/dL

-Tổng phân tích nươc tiểu:

Ketone: 1028

– Sinh hóa:

Glucose: 114 mg/dL

BUN: 11.6 mg/dL

Creatinine: 0.65 mg/dL

AST: 31 U/L

ALT: 52 U/L

– Nội soi dạ dày: Viêm sung huyết hang vị.

– Siêu âm:

Kết luận: Gan nhiễm mỡ

Sỏi túi mật.

VI. Phẫu thuật:

Phẫu thuật thủ thuật:  Bắt đầu: 5h45 13/11/2013

Kết thúc: 9h45 13/11/3013

Chẩn đoán trước mổ: Sỏi túi mật có triệu chứng/Lupus

Chẩn đoán sau mổ: Viêm túi mật do sỏi/Lupus

Phương pháp mổ: Phẫu thuật nội soi cắt túi mật

Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản

Trình tự phẫu thuật:

-Bệnh nhân nằm ngửa, mê NKQ

-Đặt 3 trocar vào ổ bụng ghi nhận:

-Túi mật căng, vách dày nhẹ.

-Vùng tam giác gan mật viêm dính.

-Ống mật dày 8mm.

-Gan bờ mềm mại.

-Xử lí: Bộc lộ tam giác gan mật, bộc lộ ĐMTM do dính, kẹp 2 chip ĐMTM, cắt đốt ĐMTM.

Bộc lộ rõ ống túi mật, kẹp ống túi mật bằng hemolok, cắt ông túi mật.

Cắt túi mật ra khỏi giường gan, cầm máu kỹ, lau ổ bụng và dưới gan, dẫn lưu dưới gan.

Lấy túi mật qua lỗ trocar rốn.

Rút trocar và đóng các lỗ trocar.

VII. Diễn tiến từ lúc kết thúc cuộc mổ đến lúc thăm khám:

-Còn đặt ống dẫn lưu.

-Vết mổ khô còn đau, không chảy dịch.

-Không có biến chứng.

-BN đã ăn được

IV. TIỀN CĂN :

Ngoại khoa: chưa ghi nhân bất thường.

Nội khoa: Lupus.

Dị ứng : chưa ghi nhân bất thường.

Yếu tố nguy cơ :chưa ghi nhân bất thường.

V. Thăm khám lâm sàng: sau hậu phẫu 1 ngày

– Tổng trạng: BN tỉnh, tiếp xúc tốt

– Sinh Hiệu:

M: 80l/p                HA:120/60mmHg

Nhịp thở: 20l/p      Nhiệt độ: 37^oC

– Khám toàn thân: Da niêm hồng.

Tổng trạng trung bình.

Không phù.

Hạch không sờ chạm.

– Khám ngực:

TIM MẠCH
• TIM:
+ Lồng ngực đều đối xứng 2 bên, di động nhịp nhàng theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường
+ Mỏm tim ở vị trí khoang liên sườn 4 đường trung đòn ( T), sờ không rung miêu
+ Nghe T1-T2 đều, rõ, không âm bệnh lý
• MẠCH:
+ Mạch ngoại vi đều, rõ, tần số 80 l/ph
+ Không tổn thương mạch máu
PHỔI
+ Lồng ngực đều, đối xứng 2 bên, không sẹo mổ cũ, khoang liên sườn không dãn, thở không rút lõm, không dấu sao mạch
+ Sờ rung thanh đều 2 bên, không tiếng lép bép dưới da, độ dãn nở lồng ngực đều 2 bên.
+ Gõ trong.
+ Nghe phế âm êm dịu 2 bên phổi.

– Khám bụng:

+ Bụng mềm, di động theo nhịp thở, không dấu rắn bò, không quai ruột nổi, , không tuần hoàn bàng hệ rốn không lồi, không u.

+Có sẹo mổ, cách rốn khoảng 10cm, d #2cm, lành tốt, không chảy dịch bất thường, vùng da xung quanh không đỏ, viêm.

+Ống dẫn lưu dưới gan ở vùng mạn mỡ (P) có dịch, lượng ít, màu vàng trong.
+ Nghe nhu động ruột 5lần/ph, không âm thổi ĐM thận và ĐM chủ bụng.

– Khám vùng chậu bẹn:
+Hạch ngoại vi không sờ chạm
+Không sờ thấy khối phồng vùng bẹn.

-Khám cơ quan khác:

THẬN _ NIỆU
+ Không có cầu bàng quang.
+ Không dấu chạm thận, bập bệnh thận
+ Không điểm đau niệu quản
+ Không âm thổi ĐM thận
+ Cơ quan sinh dục ngoài: không phát hiện bất thường
THẦN KINH
+ Cổ mềm, không dấu màng não.
+ Không dấu thần kinh định vị
CƠ _ XƯƠNG _ KHỚP
+ Không biến dạng chi
+ Không giới hạn vận động khớp.
+ Cột sống không gù vẹo
NỘI TIẾT
+ Không vẻ mặt Curshing
+ Tuyến giáp không to
ĐẦU MẶT CỔ
+ Chưa ghi nhận bất thường.

VI. TÓM TẮC BỆNH ÁN:

Bệnh nhân nữ , 31 tuổi,  nhập viện do đau bụng,  hậu phẩu 1 ngày.

Vết mổ khô,  còn hơi đau,  không chảy dịch, không biến chứng. Còn ống dẫn lưu, có dịch, lượng ít, vàng trong.

VII. CHUẨN ĐOÁN LS:

Hậu phẩu 1 ngày.

Chuẩn đoán sau mổ: Viêm túi mật do sỏi/Lupus.

Phương pháp mổ: cắt túi mật qua nội soi.

Tình trạng ổn.

Read Full Post »

BỆNH ÁN TẠI PHÒNG TUẦN 1-NGUYỄN PHƯƠNG NGUYÊN- TỔ 3- Y2A

BỆNH ÁN HẬU PHẪU
I.Hành chánh :
Họ tên: Phạm Văn P.              Tuổi: 1995 (18t)      Giới tính: Nam
Địa chỉ : huyện Châu Phúc, tỉnh An Giang
Nghể nghiệp: học sinh
Ngày nhập viện: 15/05/2013 (20h)
II. Lý do nhập viện: đau bụng
III. Bệnh sử:
        Cơ năng: Cách nhập viện 6h, bệnh nhân đang ngủ thì đột ngột lên cơn đau bụng, đau ở vùng quanh rốn sau đó lan sang hố chậu phải, đau âm ỉ liên tục và cứ cách một tiếng thì quặn lên một cơn khoảng 20 phút, kèm theo sốt ( không rõ nhiệt độ) liên tục và tiêu chảy 5 lần phân vàng lỏng, không có tư thế giảm đau, bệnh nhân có uống thuốc (không rõ loại) thấy không giảm đau nên nhập viện 115
        Thực thể: ấn đau hố chậu phải, đề kháng thành bụng (+)
                Tình trạng lúc nhập viện:
                M: 80, T:37, HA: 110/70, Nhịp thở: 20 lần/phút
        Chẩn đoán trước mổ: viêm ruột thừa cấp
        Chẩn đoán sau mỗ: viêm ruột thừa cấp
        Cận lâm sàng trước mổ:

• Tổng phân tích tế bào máu bằng máy đếm

WBC:  Neu: 18,93   lym: 85,4
RBC:  Hgb: 5,66              Hct: 16,2

• Xét nghiệm đông máu:

PT activity: 53%
INR: 1,57

• Siêu âm màu:

Kết quả: gan tăng sáng khoảng cửa
        Diễn tiến cuộc mổ:
                Bệnh nhân nằm ngửa
                Mê nội khí quản
                Vào bụng 3 trocar: rốn, HCT, bờ trên xương mu, thám sát thấy dịch phản ứng viêm douglas, HCP, RT quặc ngược sau manh tràng viêm nung mủ rõ,#1*6 cm, cơ quan khác không phát hiện bất thường.
                Tiến hành cắt RT ngược dòng, cột gốc RTmột nơ vinyl 1.0, cắt gốc RT, đốt mạc treo bằng monopolar, lấy RT qua trocar HCT
                Lau bụng sạch
                Kiểm đủ gạc
                Dẫn lưu hố chậu phải
                Đóng bụng
                Gửi RT làm GPB
        Diễn biến vết thương: không đau, không ống dẫn lưu
IV. Tiền căn:

• Bản thân:

Không có bệnh nội khoa, ngoại khoa nào
Bản thân không dị ứng, không uống rượu, không hút thuốc
Sau mổ: ( từ lúc mổ đến thăm khám)
Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt
  Vẫn còn tiêu chảy, không khó thở, nhưng cử dộng khó khăn,tiểu bình thường
  Vết mổ còn đau

• Gia đình:

Không ghi nhận bất thường
V. Khám: (08h15’  ngày 16/05/2013)

• Tổng trạng

Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt
Sinh hiệu: M: 75 lần/phút, HA: 110/60, Nhịp thở: 18 lần/phút, T: 37,5
Thể trạng: gầy
Da niêm hồng,không vàng mắt vàng da, không rụng tóc
Không phù, hạch ngoại biên không sờ chạm, tỉnh mạch cổ không nổi

• Các cơ quan:

  • Đầu mặt cổ:

Đầu không rụng tóc, không diểm đau, không vết thương, không sẹo
Mắt: không khúm vàng quang mắt, không phù mi
        Kết mạc mắt không vàng, đồng tử đáp ứng ánh sáng tốt
Tai: cân xứng không biến dạng, không chảy dịch chảy mủ
Mũi: cân xứng, không chảy dịch chảy mủ
Miệng: môi hồng, răng không sâu,không dau
          Lưỡi sạch, đáy lưỡi không vàng
           Niêm mạc hồng không có vết loét
          Amidan ko sờ chạm
Cổ:
     Tuyến giáp ko sờ chạm
     Khí quản không di lệch

• Ngực:

Hô hấp:
     Lồng ngực cân xứng không sẹo mổ cũ
     Rung thanh bình thường, di động lồng ngực theo nhịp thở bình thường
     Gõ trong
     Rì rào phế bang êm dịu, không ran
Tim mạch:
     Mỏm tim liên sườn 5 đường trung đòn trái, không ổ đập bất thường
     T1,T2 đều, rõ, không âm thổi
     Mạch: nhịp mạch: 75 lần/phút, không mát mạch ngoại vi, không hụt mạch

• Bụng:

Bụng cân xứng, di động theo nhịp thở, Vết mổ không chảy dịch, chảy mủ
Không phát hiện thêm điểm đau, gan lách không sờ chạm, không điễm đau niệu quản, chạm thận (-),không đề kháng thành bụng
Nhu động ruột: 10 lần/ phút

• Tứ chi cột sống: không đau nhức, cột sống không di lệch, cong vẹo

• Thần kinh: không yếu liệt chi, cổ mềm

VI. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam 18 tuổi nhập viện vì đau bụng
Không có tiền căn bệnh lý, cũng không dị ứng, không uống rượu, hút thuốc
Triệu chứng cơ năng: đau quanh rốn lan hố chậu phải, hiện tại hết đau
Triệu chứng thực thể: vết mổ ko chảy dịch chảy mủ,không phát hiện them điểm đau, sinh hiệu ổn định
VII. Chẩn đoán hậu phẩu
        Hậu phẩu nội soi ngày thứ nhất do viêm ruột thừa cấp, hiện ổn

Read Full Post »

bệnh án hậu phẫu tuần 1

BỆNH ÁN HẬU PHẪU

I.            Hành chính:

Họ tên: NGUYỂN NGỌC ANH P.               Giới tính: Nam

Năm sinh: 1992

Nghề nghiệp: sinh viên

Địa chỉ: Quận 10

Ngày nhập viện: 17h 16/05/2013

Phòng bệnh 420

II.            Lý do nhập viện: đau hạ vị

III.            Bệnh sử:

Triệu chứng cơ năng trước mổ:

Bệnh nhân có cơn đau ở hạ vị di chuyển xuống hố chậu phải, đau quặng từng cơn, chán ăn. Có sốt, buồn nôn và nôn trước khi nhập viện

Triệu chứng thực thể trước mổ:

Ấn đau điểm Mc Burney

Phản ứng dội (+)

Chẩn đoán trước mổ: viêm ruột thừa cấp

Chẩn đoán sau mổ: viêm ruột thừa cấp

Diễn tiến mổ:

Phương pháp thực tế : cắt ruột thừa qua nội soi

Phương pháp vô cảm : gây mê NKQ

Bệnh nhân nằm ngửa, mê NKQ

Vào bụng 3 trocars:  rốn, hố chậu trái, hạ vị

Ruột thừa viêm mủ rõ kích thước 0,9x6cm có ít dịch ở hố chậu phải và Douglas kiểm tra hồi tràng bình thường

Xử trí: Cầm máu mạc treo bằng monopolar

Kẹp gốc ruột thừa 2 hemolok

Cắt ruột thừa và lấy ruột thừa qua trocar hố chậu trái

Lau sạch hố chậu phải và Douglas

Kiểm tra cầm máu

Đóng các lỗ trocars

Gửi bệnh phẩm giải phẫu bệnh

Khám: hậu phẫu ngày 1 (17/05/2013)

Tổng trạng:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

Sinh hiệu:

Mạch:88 lần/phút

Huyết áp: 110/80 mmHg

Nhiệt độ 37^oC

Nhịp thở: 18 lần/phút

Thể trạng: trung bình

– Chiều cao: 170cm

– Cân nặng: 58kg

Niêm mạc hồng, kết mạc mắt không vàng

Môi khô, lưỡi trắng dơ, còn gai lưỡi, đáy lưỡi không vàng

Chi ấm, mạch ngoại biên bắt rõ, hạch không sờ chạm

Cơ quan:

Khám ngực:

Lồng ngực cân đối, không bị biến dạng

Tim: không thấy các ổ đập bất thường, không sờ được mỏm tim, T1, T2 rõ ràng, nhịp tim đều, đập theo mạch.

Hô hấp: phổi trong, không ran.

Khám bụng:

-Bụng cân đối, không to, không bè, không tuần hoàn bàng hệ, không quai ruột nổi, Cullen (-), Grey Turner(-)

-Âm ruột: 8 lần/phút

-Không có âm thổi động mạch chủ bụng, không âm thổi động mạch thận

Vết thương: vết thương khô không có chảy mủ hay chảy dịch, không có đặt ống dẫn lưu

IV.            Đặt vấn đề:

Bệnh nhân nam, 21 tuổi, nhập viện vì đau hạ vị, hậu phẫu ngày 1

Chẩn đoán sau mổ: viêm ruột thừa cấp

Phương pháp mổ: nội soi cắt ruột thừa

Hiện tại bụng bệnh nhân còn đau nhẹ, chưa trung tiện được

Khám không sốt, vết mổ bụng đã khô

V.            Chẩn đoán hậu phẫu: hậu phẫu ngày 1 nội soi cắt ruột thừa – hiện ổn

Read Full Post »