I. HÀNH CHÁNH:
Họ tên BN: Trần Văn N.
Giới: nam
Tuổi: 61
Địa chỉ: Q.8
Nghề nghiệp: già
Ngày giờ nhập viện: 8h00, 23/05/2013
Ngày giờ khám: 8h00, 25/05/2013
II. LDNV: đau hạ vị
III. BỆNH SỬ:
Cách nhập viện 3 ngày, BN thấy đau âm ĩ ở hố chậu P, không điều trị gì, đến ngày hôm sau thì hết đau hố chậu P và đột ngột chuyển sang đau âm ĩ liên tục vùng hạ vị, không tư thế giảm đau, không nôn ói, không buồn nôn; đi cầu phân vàng, đóng khuôn và đánh hơi được, tiểu bình thường, thỉnh thoảng BN thấy sốt nhẹ (không rõ nhiệt độ). BN đi khám phòng khám tư, không rõ chẩn đoán và điều trị, thấy hết sốt và bớt đau đuợc một ngày nhưng không hết đau hẳn. Đến sáng ngày nhập viện BN thấy đau trở lại, mức độ đau không tăng thêm, không sốt => nhập viện 115
IV. TIỀN CĂN:
Bản thân:
- Đái tháo đường típ 2 7 năm, uống thuốc mỗi ngày, đường huyết đói mao mạch khoảng 110 – 120 mg/dl
- Tăng huyết áp 10 năm, uống thuốc mỗi ngày, đo HA thường xuyên, HA cao nhất 130/80 mmHg
- không tiền căn lao phổi, không ho khạc đàm kéo dài, không sốt về chiều
- Đi cầu phân vàng, đóng khuôn, 1 lần/ngày, không tiêu chảy hay táo bón.
- Không chán ăn, không sụt cân
- Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật
Thói quen:
- hút thuốc lá 20 gói-năm, đã bỏ hút được 5 năm
- không uống rượu, bia
Gia đình: không ghi nhận bệnh lý ung thư đại trực tràng.
V. KHÁM:
a) Tổng trạng:
Tỉnh, tiếp xúc tốt
Sinh hiệu: M: 80 L/ph, HA: 120/70 mmHg, NĐ: 37 oC, NT: 20 l/ph
CN: 62 kg, CC: 1.65 m, BMI: 22.8
Không vàng mắt, không vàng da
Không sao mạch, không lòng bàn tay son
Hạch ngoại vi không sờ chạm
b) Ngực:
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ
Rung thanh đều 2 bên, không điểm đau khu trú
Gõ trong kháp phổi
Âm phế bào êm dịu 2 phế trường, không ran bệnh lý
c) Bụng:
Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ.
Bụng mềm, gỏ đục vùng thấp (-)
Sờ thấy 1 khối ở hố chậu P, giới hạn không rõ, bề mặt trơn láng, mật độ chắc, không di động, ấn hơi đau nhẹ (BN không tự sờ hay cảm nhận được khối này và không biết khối xuất hiện từ lúc nào)
Nhu động ruột 5 lần/phút
Chạm thận (-), rung thận (-), bập bềnh thận (-).
Thăm khám hậu môn trực tràng: cơ vòng hậu môn trương lực tốt, tiền liệt tuyến không to, sờ túi cùng Douglas không đau, lòng trực tràng trơn láng, sờ túi cùng P và T không thấy khối, rút găng không có máu.
d) Cơ xương khớp: không gù vẹo cốt sống, không sưng nóng dỏ đau các khớp
e) Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
BN nam, 62 tuổi, nhập viện vì đau bụng vùng hạ vị ngày thứ 3
Triệu chứng cơ năng:
- Đau âm ĩ HCP chuyển sang hạ vị
- sốt nhẹ (?)
Triệu chứng thực thể:
- Bụng mềm
- khối ở hố chậu P (tính chất mô tả ở phần trên)
Tiền căn: tăng huyết áp, đái tháo đường típ 2 kiểm soát tốt
Đặt vấn đề:
- BN nam, lớn tuổi
- Khối ở hố chậu P không rõ thời điểm xuất hiện
- Đau hố chậu P chuyển sang đau hạ vị
- Sốt nhẹ (không rõ nhiệt độ)
VII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Theo dõi đám quánh ruột thừa/ Tăng huyết áp+ đái tháo đường típ 2
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
- u manh tràng, u đại tràng lên
- lao hồi manh tràng
VIII. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG:
Ở BN này, nghĩ nhiều đám quánh ruột thừa, do:
- Đau âm ĩ hố chậu P
- Sờ được khối ở hố chậu phải chắc, giới hạn không rõ, không di động, ấn hơi đau
- Bn khai có sốt nhẹ (nhưng khi khám không thấy sốt)
- Bệnh cảnh diễn tiến cấp tính
U manh tràng hay đại tràng lên: ít nghĩ do BN không thay đổi thói quen đi cầu, không đau bụng âm ĩ kéo dài 1 thời gian truớc nhập viện, không có hội chứng cận ung nhưng không loại trừ được do BN nam, lớn tuổi, không rõ thời điểm xuất hiện khối ở hố chậu P, và tính chất khối sờ được có bề mặt trơn láng
Lao hồi manh tràng: ít nghĩ do BN không tiền căn lao phổi, không hội chứng nhiễm lao chung, thể trạng tốt nhưng cũng không loại trừ được => đề nghị chụp Xquang ngực thẳng và nội soi đại trực tràng
Lồng ruột: loại do BN không đi cầu phân máu, thăm khám hậu môn trực tràng không thấy máu, đau bụng không nhiều
IX. ĐỀ NGHỊ CLS:
Siêu âm bụng, CT scan bụng, , nội soi đại trực tràng, X quang ngực thẳng
Công thức máu, nhóm máu, chức năng đông máu, đường huyết, AST, ALT, Ure, Creatinine, Ion đồ, ECG
X. KẾT QUẢ CLS:
BC 8.07 K/ul (N 63.8%)
HC 3.5 M/ul
Hgb 11.7 g/dl
Hct 34.6%
MCV 75 fl
MCH 21 pg
RDW 31 %
TC 248 K/ul
Glucose 100 mg/dl
BUN 20 mg/dl
Creatinine 1.17 mg/dl
AST 43 U/L
ALT 61 U/L
Ion đồ: trong giới hạn bình thường
ECG: nhịp xoang đều, tần số 78 l/ph, không dấu hiệu thiếu máu, tổn thương, hay hoại tử cơ tim.
SÂ bụng: Hố chậu P có hình ảnh ruột thừa ở vị trí thường gặp d # 8 mm, đè ấn không xẹp, các quai ruột và mạc treo dày thâm nhiễm bao xung quanh, dịch giữa các quai ruột.
CT scan: hố chậu P có hình ảnh 1 khối kích thước 5 x 7 cm được bao quanh bởi các quai ruột có tụ dịch ở giữa
Nội soi đại trực tràng: không thực hiện
X quang ngực thẳng: 2 phế trường sáng đều, không thâm nhiễm, không tổn thương dạng hang hay xơ dính
XI. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN:
SÂ và CT scan đều cho hình ảnh phù hợp với đám quánh ruột thừa và loại trừ u manh tràng, u đại tràng hay lao hồi manh tràng.
Công thức máu thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc, với hồng cầu lưới tăng => nghĩ nhiều thiếu máu thiếu sắt có đáp ứng tuỷ => đề nghị làm thêm Fe huyết thanh và ferritine máu.
XII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Đám quánh ruột thừa/ t/d thiếu máu thiếu sắt/ Tăng huyết áp+ đái tháo đường típ 2
XIII. HƯỚNG XỬ TRÍ:
1. Nội khoa:
Nâng tổng trạng
Ổn định đường huyết, huyết áp
Bổ sung sắt
2. Ngoại khoa: cắt ruột thừa trì hoãn sau 4 -12 tuần
a. Chuẩn bị trước mổ:
- Đáng giá lại toàn bộ huyết đồ, chức năng đông máu, chức năng gan, thận, đường huyết, ECG và X quang nực thẳng
- Kháng sinh dự phòng
b. Phương pháp mổ: Mổ nội soi cắt ruột thừa
c. Chăm sóc sau mổ:
- Theo dõi sinh hiệu, đường huyết, dấu hiệu trung đại tiện
- Thuốc giảm đau
- Bắt đầu cho ăn uống khi BN trung tiện được
XIV. TIÊN LƯỢNG:
Biến chứng phẫu thuật: chảy máu, nhiễm trùng vết mổ, tắc ruột do dính
Thực Tập Ngoại Khoa 
Bạn phải đăng nhập để bình luận.