Báo cáo case lâm sàng : xoắn lách di động
Giới thiệu:
Xoắn lách di động là 1 bệnh hiếm gặp trên lâm sàng ít hơn 500 case đã được báo cáo với 1 tỷ lệ dưới 0,2%.
Lá lách là 1 phần quan trong của hệ thống lưới nội mô, tham gia vào sự đề kháng miễn dịch và có vai trò như 1 nơi dự trữ hồng cầu.
Lá lách được cố định bởi dây chằng dạ dày – lách, lách – thận, lách ruột, theo đó, sự suy yếu kết dính của các dây chằng này dẫn đến phúc mạc bao phủ lách trở nên di động nhiều. Tất cả các trường hợp xoắn lách di động đều cho thấy liên quan đến cuống lách dài mà trong đó bao gồm các mạch máu lách và đuôi tụy.
Lá lách di động có thể do bẩm sinh hoặc mắc phải. Trong điều kiện bẩm sinh các
dây chằng không phát triển bình thường, trong khi sự cần thiết của các tác dụng hormon thai kì và thành bụng nhão được đề xuất như các yếu tố quyết định. Thêm vào đó, sự thất bại trong quá trình hợp nhất màng treo dạ dày sau trong quá trình phát triển của thai nhi đưa đến kết quả là cuống mạch máu lách dài đặc trưng được hình thành.Tuy nhiên nguyên nhân chính xác của lá lách di động vẫn chưa được biết đến
Case lâm sàng:
Bệnh nhân nữ 27 tuổi người Ả rập , đến nhập khoa cấp cứu với bệnh sử 24 tiếng đau quanh rốn ( bệnh nhân khai ) , đau đột ngột dữ dội liên tục ,lan từ hông lưng phải qua hông lưng trái , thang điểm đau 10/10 , tăng khi ăn hay di chuyển ,kèm ói ra dịch không lẫn máu .Bệnh nhân đi tiêu bình thường và không có máu trong phân . Trước đây đã từng nhập khoa cấp cứu 4 lần trong năm ngoái , vì đau nhói (nhẹ hơn lần này ) hố chậu trái lan ra sau lưng .Không có tiền căn mắc bệnh niệu hay bệnh phụ khoa . Trong 4 lần này , bệnh nhân được điều trị với chẩn đoán là cơn đau quặn thận . Tiền căn : trào ngược dạ dày thực quản ( không bất thường biểu mô liên kết ) Khám lâm sang : b/n cảm giác khó chịu ,bứt rứt , không sốt , mạch nhanh 117l/p , khám tim phổi bình thường .Bụng mềm ,đau khắp bụng , đặc biệt đau tăng khi ấn ở hố chậu phải và hạ sườn trái .Dấu Rovsing âm tính , nhu động ruột chậm . Lúc nhập viện : Hb 11,7 g/dl WBC 16,6K /dl Neu 14,8K/dl chức năng gan thận , lactate , amylase trong giới hạn bình thường Phim X_quang bụng : quai ruột non – ruột già giãn ở vùng ¼ bụng trên trái , mức khí dịch ở mức độ cho phép ở những vùng còn lại X-quang ngực bình thường Xử trí : bồi hoàn dịch , chống ói , giảm đau và bắt đầu sử dụng kháng sinh theo phác đồ viêm ruột thừa cấp ( vì điểm đau nhất ở hố chậu phải ) Siêu âm : dịch tự do ở bụng và hố chậu . Đường dọc giữa bụng có 1 khối đồng nhất giống như lách , không có mạch máu gợi ý trên Doppler . Ở vùng hạ sườn trái không thấy có hiện diện của mô lách . CT-scan : lách to 17cm ở giữa bụng . đó có thể là tiến trình tự nhiên của nhồi máu lách . Vùng hạ sườn trái không có mô lách , hiện diện các quai ruột giãn , dịch tự do trong ổ bụng và hố chậu .Gan túi mật thận tuyến thượng thận bình thường . Ruột thừa và các cơ quan ở vùng hố chậu không có dấu hiêu nào bất thường
Hình 1: Góc phần 4 trái bị ruột chiếm chỗ
Hình 2: Lách hiện diện ở bụng dưới/ tiểu khung
Bệnh nhân được chuẩn bị phẫu thuật cấp cứu cắt lách sau khi phát hiện ra lách to ở giữa bụng . Lách to 20 cm dẫn đến mạch máu bị tắc nghẽn và góp phần gây ra nhồi máu . Không có dây chằng tiếp xúc lách và đuôi tụy tiếp xúc mạch máu rốn lách . Nhồi máu có thể do lách xoắn 360* quanh đuôi tụy .Manh trành đại tràng lên đại tràng ngang giãn nhưng không có dấu hiệu tắc nghẽn , ruột non và ruột thừa bình thường
Hình 3,4: Lách bị xoắn
Hình 5: Lách bị cắt bỏ
Hình 6: Sau khi cắt lách
Lách bệnh nhân không xoay lại được , bóc tách mạch máu rốn lách , bảo tồn đuôi tụy , cắt lách .DD Saline rửa , đặt ống dẫn lưu Robinson ở đuôi tụy và hố chậu trái Khảo sát mô học lách cắt bỏ : mô xuất huyết trên diện rộng và thấy các cụm mô lympho . 1 số ít mạch máu chứa đầy Neutrophil , mạch máu rốn lách chứa nhiều Neutrophil ở thành mạch. Khảo sát cho thấy thêm có ap-xe ở quanh rốn lách . Không thấy U hạt hay u ác . Hậu phẫu tốt , điều trị Pen-V kéo dài . Chích ngừa Hib , viêm màng não và Phế cầu trùng sau 2 tuần cắt lách .khuyến cáo sử dụng Aspirin để chống kết tập tiểu cầu sau cắt lách . Rút ống dẫn lưu khi kiểm tra amylase huyết thanh tron giới hạn bình thường
Thảo luận:
Một tài liệu được thực hiện bởi Buehner và Baker kết luận rằng các bệnh nhân biểu hiện phổ biến nhất
: một khối không triệu chứng, trong bệnh cảnh bán cấp với những than phiền hệ tiêu hóa không đặc hiệu
và cũng có thể biểu hiện bằng đạu bụng cấp tính. Việc sử dụng các xét nghiệm sinh hóa máu đã được khẳng định là không có giá trị trong hỗ trợ chẩn đoán.
Các triệu chứng có thể vẫn còn im lặng trong 1 thời gian dài, nhưng các biến chứng liên quan đến xoắn hay chèn ép các cơ quan trong ổ bụng. Các biến chứng bao gồm viêm tụy, tắc ruột, xoắn dạ dày, chèn ép tá tràng, dạ dày, và cả nhồi máu lách. Lách to thường là kết quả của xoắn cuống lách và ứ đọng.
Một lá lách di đỗng thường xuất hiện ở độ tuổi từ 20 đến 40 tuổi, nhiều hơn ở phụ nữ. Trẻ em chiếm một phần ba số trường hợp, với tỷ lệ cân bằng ở các bé trai và bé gái dưới 10 tuổi.
Siêu âm 2 chiều có thể được dùng để dánh giá ban đầu vị trí của lách di động bằng sự thay thế với ruột ở góc phần tư trên trái bụng. CT cản quang là phương tiện ưu tiên để đánh giá, với sự hỗ trợ của cản quang giúp làm sáng tỏ sự hiện diện của lách. Biểu hiện đặc trưng nhất là sự vắng mặt của lá lách ở vị trí bình thường của nó và một khối tìm thấy ở 1 vị trí khác trong ổ bụng hoặc tiểu khung. Dấu hiệu xoáy của cuống lách mỡ bao quanh là đặc hiệu cho xoắn lách như trong ca bệnh của chúng tôi
Cố định lách là lựa chọn điều trị nếu không có nhồi máu nhưng thực hiện tháo xoắn cắt lách là cần thiết nếu có bất kì dấu hiệu nào của nhồi máu. Cần phải được theo dõi 1 cách thích hợp bằng các loại vaccine tránh hội chứng nhiễm trùng huyết sau cách lắt. Lý tưởng nhất là nên dùng trước khi phẫu thuật, tuy nhiên trong cấp cứu thì không phải lúc nào cũng có thể thực hiện.
Nguồn :http://www.jmedicalcasereports.com/content/8/1/133/abstract
Thực Tập Ngoại Khoa 
Bạn phải đăng nhập để bình luận.