Bệnh án tuần 3 – Trần Thị Anh Thư – Y2012A – Tổ 2

I. HÀNH CHÍNH

Họ tên: Nguyễn Văn H.

Giới tính: Nam                      Năm sinh: 1958

Địa chỉ: Bến Tre

Nghề nghiệp: lái xe

Ngày NV: 28/05/2014

Ngày làm BA: 30/05/2014

II. LÝ DO NHẬ VIỆN: 

Đau hông lưng (P)

III. BỆNH SỬ

Cách NV 4 ngày, BN đột ngột đau quặn từng cơn vùng hông lưng (P), giữa các cơn vẫn đau âm ỉ, không tư thế giảm đau. BN tiểu gắt buốt, nước tiểu đục, tia nước tiểu yếu, có lúc bí tiểu. Sốt từng cơn lúc tiểu gắt hoặc bí tiểu, BN dùng thuốc hạ sốt thì giảm. BN dùng xanh methylen nhưng vẫn còn rát buốt. Các triệu chứng xuất hiện cùng lúc. BN không nôn ói.

Cơn đau tăng dần -> NV 115.

Lần đần BN xuất hiện cơn đau.

IV. TIỀN CĂN

1. Bản thân

Chưa ghi nhận bệnh lý nội, ngoại khoa.

Di ứng kháng sinh không rõ loại.

2. Gia đình

Chưa ghi nhận bệnh lý.

V. KHÁM

1. Tổng trạng

• BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
• Da niêm hồng.
• Mạch: 84l/p.
• HA: 110/70 mmHg.
• Nhịp thở: 20
• Nhiệt độ: 37.
• Thể trạng: trung bình.

2.Đầu – mặt – cổ

• Đầu không biến dạng, không sẹo mổ cũ.
• Kết mạc mắt không vàng.
• Tai, mũi không chảy dịch.
• Môi không khô, lưỡi sạch, không chảy máu nướu răng.
• Lưỡi ẩm, niêm mạc dưới lưỡi hồng.
• Tình mạch cổ không nổi ở tư thế 45o
• Hạch, lách, tuyến mang tai,  hạch cổ không sờ chạm.
• Bướu giáp độ II, to 1 phần, da trên mặt tuyến không đỏ. Đường kính 4×4 cm. Không rung miêu. Mật độ mềm.

3.Ngực

• Ngực không biến dạng, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không dấu sao mạch.
• Không điểm đau thành ngực.
• Mỏm tim liên sườn 5 đường trung đòn trái.
• T1, T2 đều, rõ, tần số 78 lần/ phút.
• Phổi trong, rung thanh đều 2 phế trường.
• Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không rale.

4. Bụng

• Bụng  cân đối. Ấn không có điểm đau.
• Di động theo nhịp thở.
• Không tuần hoàn bàng hệ. Không sao mạch.
• Bụng mềm.
• Phản ứng thành bụng (-).
• Gan, túi mật không sờ chạm, không u cục.
• Chiều cao gan 9cm.
• Không  âm thổi ĐM chủ bụng, thận.
• Nghiệm pháp Murphy (-), dấu Mc.Burney (-), điểm Mayo-Robson (-).
• Nhu động ruột: 5 lần/ phút.
• Gõ đục vùng thấp (-).
• Chạm thận 2 bên (-). Bập bềnh thận 2 bên (-). Rung thận 2 bên (-).

5. Tứ chi – Cột sống

• Không biến dạng, không giới hạn vận động, không nổi tĩnh mạch nông.
• Chi ấm, mạch tứ chi rõ, đều 2 bên.

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN

BN nam 56 tuổi, NV vì đau hông lưng (P). BN đột ngột đau quặn từng cơn vùng hông lưng (P), giữa các cơn vẫn đau âm ỉ, không tư thế giảm đau. BN tiểu gắt buốt, nước tiểu đục, tia nước tiểu yếu, có lúc bí tiểu. Sốt từng cơn lúc tiểu gắt hoặc bí tiểu, BN dùng thuốc hạ sốt thì giảm. BN dùng xanh methylen nhưng vẫn còn rát buốt. Các triệu chứng xuất hiện cùng lúc. BN không nôn ói.Cơn đau tăng dần -> NV 115.Lần đần BN xuất hiện cơn đau.

Khám: bụng mềm, cân đối, ấn không điểm đau. Chạm thận 2 bên (-). Bập bềnh thận 2 bên (-). Rung thận 2 bên (-).  Không âm thổi Đm chủ bụng và ĐM thận.

VII. ĐẶT VẤN ĐỀ

BN nam 56 tuổi

Đau quặn vùng hông lưng (P).

Tiểu khó, đôi khi bí tiểu.

BN có sốt.

VIII. CẬN LÂM SÀNG

 

Read Full Post »

Chỉ tiêu thực hành “Kiến tập thủ thuật rút ống dẫn lưu màng phổi” – Lưu Thoại Hà – Y2012B – Tổ 2 – Tuần 3.

Kiến tập rút ống dẫn lưu màng phổi.

 

 

I. Tóm tắt bệnh án:

 

–Họ và tên: Đoàn Ngọc H.         Tuổi: 41 (sn:1973).       Giới: Nam.

-Lí do nhập viện:   Sốt.

-Nghề nghiệp: xay cà phê (tiếp xúc với bụi nhiều).

-Bệnh sử:  Khoảng 1 tháng trước nhập viện, BN có đau nặng ngực phải khi gắng sức kèm khó thở nhẹ. 4 ngày trước khi nhập viện, BN sốt cao kèm ho đàm. BN nặng ngực phải kèm khó thở ngày càng tăng => Nhập viện Bv115.

-Khám:

»Tổng trạng:   BN tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, không có dấu hiệu nhiễm trùng.

»Lồng ngực: BN có đặt 2 ống dẫn lưu sau mổ ở khoảng liên sườn 3 và 6, đường nách trước bên ngực phải. Vết thương lành tốt, có rỉ dịch hơi vàng, không rỉ máu. Vùng da quanh vết thương không sưng đỏ. BN có sốt nhẹ.

Phổi trong, không rale bệnh lý.

 

II. Chuẩn đoán:      Tràn dịch màng phổi P.

 

III. Lý do chỉ định thủ thuật:      Rút ống dẫn lưu vì đã dẫn lưu hết dịch tồn đọng.

 

IV. Tường trình:

 

-Thủ thuật: Rút ống dẫn lưu màng phổi P.

-Ngày thực hiện:  27/5/2014.

-Các bước tiến hành:

 

»Chuẩn bị dụng cụ:

-Gòn, gạc, băng keo, găng tay.

-Kéo, kelly.

-1 cốc vô khuẩn đựng Povidine.

»Kiểm tra mối chỉ hờ.

»Sát trùng ống dẫn lưu và vùng da xung quanh.

Sát trùng ống dẫn lưu và vùng da xung quanh.

 

»Dùng kéo cắt chỉ cố định ống dẫn lưu.

Dùng kéo cắt chỉ cố định ống dẫn lưu.

 

»Cột một nút ( không siết ) quanh chân dẫn lưu bằng mối chỉ hờ.

Cột một nút ( không siết ) quanh chân dẫn lưu bằng mối chỉ hờ.

 

»Giữ chặt mối chỉ hờ để cột kín miệng dẫn lưu.

Giữ chặt mối chỉ hờ để cột kín miệng dẫn lưu.

 

»Kêu BN hít sâu rồi nín thở, lúc đó người phụ rút nhanh ống dẫn lưu.

Kêu BN hít sâu rồi nín thở, lúc đó người phụ rút nhanh ống dẫn lưu.

 

»Dùng chỉ buộc chặt miệng lỗ.

Dùng chỉ buộc chặt miệng lỗ.

 

»Sát trùng và băng chặt tránh khí vào miệng dẫn lưu.

 

 

V. Bài học kinh nghiệm rút ra từ thủ thuật:

 

Các bước chuẩn bị rút dẫn lưu màng phổi có điểm quan trọng là phải có sẵn mối chỉ hờ trước khi rút.

Thao tác rút dẫn lưu màng phổi khác khoang bụng ở chỗ phải rút thật nhanh trong khi BN hít vào nín thở hoặc trong khi bệnh nhân tăng áp lực lồng ngực để hạn chế khí trời tràn vào qua chân dẫn lưu gây tràn khí màng phổi.

 

 

Read Full Post »

phạm minh đoàn y2012a- tuần 3- chỉ tiêu thực hành

I. THÔNG TIN VỀ BỆNH NHÂN.

1. Phần hành chính:

-Họ và tên BN: DƯƠNG HUY T.               Tuổi: 75                  Giới: Nam

-Địa chỉ: Bình Chánh, TPHCM.

-Ngày nhập viện: 16h00, ngày 27/5/2014.

2. Lý do nhập viện: đau bụng

3. Tóm tắt bệnh sử:

1 tuần trước nhập viện, bệnh nhân không đi đại tiện được. Sau khi đến BV Đa khoa Sài Gòn thụt tháo 1h thì xuất hiện đau bụng. Đau lệch về 1/4 dưới trái, mỗi cơn đau quặn cách nhau 5p. Không tư thế giảm đau, có chướng bụng, đầy hơi. Buồn nôn và nôn nhiều lần, chất nôn là nhầy nhớt. Sau đó bệnh nhân nhập viện 115. Sau khi Nhập viện, BN được đăt sond mũi-dạ dày -> bớt chướng bụng.

II. THÔNG TIN CHỈ TIÊU THỰC HIỆN:   Kiến tập thủ tục chẩn đoán: Chụp CT scan bụng có cản quang.

1. Ngày giờ thực hiện:   16h20, ngày 27/5/2014.

2. Mô tả các bước tiến hành:

-BN vào buồng chụp, lấy hết trang sức, kim loaị ra khỏi vùng cần chụp.

-BN nằm ngửa, bất động trên bàn chụp.

-Điều chỉnh bàn chụp đưa vào lòng máy.

-Chỉnh máy vào phần cần chụp và dặn BN nằm yên.

Điều chỉnh máy và dặn BN nằm yên

 

– Bơm thuốc cản quang

bơm thuốc cản quang

-Đóng cửa phòng chụp, KTV vào phòng chỉnh máy.

-Nhập thông tin vào máy, chọn chế độ, lát cắt, vừa chụp vừa quan sát BN.

 

-Lựa chọn và điều chỉnh lát cắt chuẩn.

-KTV in thành phim, thời gian chờ tùy thuộc số lát cắt.

Hình ảnh CTScan hoàn chỉnh

Hình ảnh CTScan hoàn chỉnh

 

-Kết thúc CTScan, BN được chuyển trở lại băng ca và đưa ra ngoài.

3. Bài học, kinh nghiệm rút ra:

– Quá trình CT-Scan yêu cầu BN không mang theo vật phẩm bằng kim loại trên người.

-Dặn bệnh nhân nằm yên để tránh ảnh hưởng kết quả chụp.

– Khi chụp CTScan có cản quang cần giải thích rõ cho người nhà bệnh nhân rõ, theo dõi bệnh nhân xem có bị ảnh hưởng gì với thuốc cản quang không.

Read Full Post »