Kiến tập phẫu thuật – Tuần 7

1. Hành chánh

Họ tên : Đỗ Văn H,  Giới tính : nam,   Tuổi : 60
Nghề nghiệp : về hưu
Địa chỉ : Bình Chánh
Ngày giờ NV : 19.30 22/5/2013

2. Tóm tắt bệnh án:

BN nam 60 tuổi, nhập viện vì đau hậu môn. BN có khối phồng ở hậu môn khoảng 1-2cm cách đây 1 năm, ấn xẹp, không xuất huyết, không đau, kèm táo bón kéo dài. Khi đi tiêu, không có khối sa ra thêm, khối phồng căng, không tiêu ra máu, sau đi tiêu khối không tự tụt vào, BN cũng không dùng tay đẩy vào được, khối tự xẹp bớt, thỉnh thoảng có thấm ít máu ở giấy vệ sinh và đau hậu môn, phân vàng cứng. Cách nhập viện 4 ngày, BN đau hậu môn liên tục, khối phồng căng ấn đau, đau tăng khi ngồi và khi đi lại, không xuất huyết, tiêu tiểu bình thường, không đau bụng -> khám và nhập bv 115.

TTLNV : bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn, niêm hồng, tim đều phổi trong bụng mềm. Khám hậu môn vị trí 11h có búi trĩ to 1×2 cm, rất đau, đẩy không lên, có khối máu đông

CLS : WBC 21.25 k/ul, Neu 73%. Các xét nghiệm tiền phẫu khác bình thường

Chẩn đoán : trĩ ngoại thuyên tắc. Xử trí : mổ cắt búi trĩ cấp cứu (22/5), điều trị kháng sinh, ngâm hậu môn bằng thuốc mỗi ngày

Quá trình nằm viện : BN tỉnh không sốt, đau hậu môn âm ỉ, bụng mềm, tim đều phổi trong.

HP N3, BN đau hậu môn nhiều, không sốt, cạnh (T) hậu môn có khối sưng to, nề, đau, ấn phập phều -> BN được chẩn đoán áp xe cạnh hậu môn, xử trí rạch ổ áp xe, rửa bằng oxy già và povidine, kháng sinh Medocef + Metronidazol, ngâm hậu môn bằng thuốc

HP N7, BN không sốt, còn đau hậu môn, vết mổ cạnh (T) hậu môn còn chảy mủ nhiều, mủ vàng đặc hôi. Cạnh (P) hậu môn có khối sưng to, nề, đau, ấn phập phều. BN tiểu bình thường. Xử trí : rạch áp xe cạnh hậu môn

3. Tường trình phẫu thuật:

Phương pháp phẫu thuật: phẫu thuật áp xe hậu môn, có mở lỗ rò

Phương pháp vô cảm: gây tê tủy sống

Ngày giờ thực hiện: 20h15 28/5/2013

Thực hiện:

Bệnh nhân nằm ngửa, tư thế sản phụ khoa

Rạch da cạnh phải hậu môn, lấy mủ nuôi cấy, làm kháng sinh đồ. Thấy khoảng 20ml mủ vàng chảy ra

Phá các ổ áp xe, thấy ổ áp xe lớn thông qua cạnh phải hậu môn len lên hướng bìu

Bơm rửa bằng oxy già và Povidine pha loãng

Kiểm tra cầm máu, băng vết thương

4. Bài học rút ra : xử trí áp xe cạnh hậu môn

Read Full Post »

Trực cấp cứu – tuần 7

I. Thông tin chung :

– Ngày trực : thứ 4 ngày 28/05/2013

– Bác sĩ trực : BS Huy, BS Toàn A, BS Toàn B

II. Tường trình ca khâu vết thương :

1. Hành chính:

– Họ tên BN:  Nguyễn Văn T .  Giới: nam.   Tuổi: 32.

– Cơ chế chấn thương: Bn bị tai nạn lao động, dao không rỉ sét cắt vào ngón thứ 5 của bàn tay (T), chảy máu nhiều.

– Mô tả vết thường: 1 vết thương mặt trong ngón 5 bàn tay (T) dạng đường thẳng, dài 4 cm, sâu 2 mm

– Tình trạng hiện tại : BN tỉnh, tiếp xúc tốt, niêm hồng, tim đều phổi trong, đau nhiều ở ngón tay bị thương nhưng còn cử động tự ý được

2. Phương pháp tiểu phẩu: khâu vết thương

+ Chuẩn bị dụng cụ:

– Bộ dụng cụ tiểu phẩu vô khuẩn gồm: gòn, gạc, 1 bọt mang kim, 1 kelly, 1 nhíp có mấu, khăn có lỗ, găng tay, ly đựng

– Ống xilanh 5ml, chỉ Nylon 4/0

– Thuốc: Lidocain 2ml×2 ống, Povidine, nước muối sinh lý

+ Chuẩn bị BN: BN được đưa vào phòng tiểu phẫu, nằm ngửa trên băng ca, bộc lộ vết thương, dùng NaCl 0.9% rửa sơ vết thương

+ Tiến hành

– Trải khăn có lỗ

– Pha nước muối sinh lý và povidine vào ly đựng. Dùng Kelly kẹp gòn và rửa sạch vết thương từ trong ra ngoài

– Rút 2 lọ lidocain vào xylanh và gây tê dưới da ở miệng vết thương.

– Khâu 6 mũi đơn khép hai bờ vết thương bằng chỉ Nylon 4/0

– Kiểm tra lại mép da, độ đùn, sát trùng lại vết thương bằng Povidine và băng lại bằng gạc.

III. Tường trình ca lâm sàng

1. Hành chánh

Họ tên : Lê Văn T,    Giới tính : nam,   Tuổi : 60
Nghề nghiệp : hưu trí,    Địa chỉ : Gò Vấp
Ngày giờ NV : 21.00 28/5/2013,      Khoa : cấp cứu

2.. Lý do nhập viện:  Đau bụng

3. Bệnh Sử:

–     Cách NV 3 ngày, BN đau bụng tự phát vùng thượng vị và quanh rốn, đau quặn từng cơn kéo dài khoảng 1 phút, cách nhau 5-10 phút trên nền đau âm ỉ, không tư thế giảm đau, trung tiện được, không đi tiêu, buồn nôn, không nôn, chán ăn, không sốt, tiểu bình thường

–     Cách NV 2 ngày, BN đau bụng tăng về cường độ và mức độ, đau quặn mỗi cơn 1-2 phút, cách nhau 3 – 5 phút, trên nền đau âm ỉ toàn bụng, đau nhiều nhất ở thượng vị và quanh rốn, bụng chướng, không trung đại tiện, nôn sạch sau ăn, dịch nôn không lẫn máu, sau nôn đau bụng giảm ít, không sốt, tiểu bình thường -> khám bệnh viện 115

4. Tiền căn:

– Bản thân:

Ngoại khoa : không tiền căn phẫu thuật

Nội khoa : không ghi nhận bệnh lý THA, ĐTĐ, bệnh lý gan mật

1 năm nay bệnh nhân hay táo bón 3-5 ngày, sau đó ăn cháo vài ngày thì tiêu phân lỏng

1 năm nay hay có cơn đau quặn bụng dọc khung đại tràng khởi phát tự nhiên, trung tiện được, không liên quan bữa ăn, khoảng 1 cơn trong ngày và 2-3 ngày/tuần, có khi đi kèm hoặc không kèm với đợt táo bón, đa phần tự khỏi nên không khám.

Không hút thuốc, uống rượu thỉnh thoảng

– Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường

5. Khám lâm sàng :  22h 28/5/2013

a. Khám toàn thân:

– Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

– Mạch: 80 lần/phút  Huyết áp: 120/70 mmHg   Nhiệt độ: 37oC    Nhịp thở: 20 lần/phút

– Tổng trạng trung

– Da niêm hồng

– Không sao mạch, không xuất huyết dưới da

– Niêm mặt mắt không vàng

– Tuyến giáp không sờ chạm

– Hạch ngoại vi không sờ chạm.

b. Khám ngực:

– Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không dấu sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ

– Phổi : Rung thanh đều 2 phế trường, không điểm đau khu trú. Gõ trong. Rì rào phế nang êm dịu, không ran

– Tim đều, nhịp tim 80l/p, mỏm tim nằm ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái, T1 T2 đều rõ, không âm thổi

c. Khám bụng:

– Bụng chướng vừa, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ, không dấu quai ruột nổi, không dấu rắn bò

– Ấn đau thượng vị, quanh rốn, phản ứng thành bụng (-), không sờ thấy khối u

– Chiều cao gan: bờ trên ở liên sườn V trung đòn (P), bờ dưới không sờ chạm; lách không sờ chạm

– Gõ vang vùng giữa thượng vị, quanh rốn, không gõ đục vùng thấp

– Âm ruột tăng âm sắc và cường độ và tần số trong cơn đau

d. Các cơ quanh khác: chưa ghi nhận bất thường

6. Tóm tắt bệnh án :

– BN nam 60 tuổi, NV vì đau bụng ngày 3

– TCCN

Đau quặn thượng vị và quanh rốn

Nôn ói, trung tiện được, không đi tiêu

– TCTT

Sinh hiệu ổn

Phản ứng thành bụng (-)

Bụng chướng

Ấn đau thượng vị, quanh rốn

Gõ vang

Âm ruột tăng

Không sờ thấy khối u

– Tiền căn : Rối loạn thói quen đi cầu, đau quặn kiểu đại tràng

7. Đặt vấn đề:

– Hội chứng bán tắc ruột

– Rối loạn đi cầu và đau quặn kiểu đại tràng

8. Chẩn đoán lâm sàng:

Chẩn đoán sơ bộ : bán tắc ruột nghi do u đại tràng

Chẩn đoán phân biệt :

– Viêm đại tràng

– Viêm túi thừa đại tràng

– Lao ổ bụng

– Viêm tụy mạn

– Phình động mạch chủ bụng

– Tắc mạch mạc treo

9. Đề nghị CLS:

Công thức máu
Đường huyết
TPTNT
Amylase máu
ECG
XQ bụng đứng không sửa soạn, XQ ngực
Echo bụng
CTscan bụng

10. Kết quả cận lâm sàng :

– Công thức máu

WBC 15.71 K/UL      Neu % 91 %

Hb 13.7 g/dl              Hct 40 %

PLT 169 K

– Sinh hóa:

Đường huyết   112 mg/dl
Amylase máu  28 UI/L
BUN, Creatinine, AST, ALT, Ion đồ trong giới hạn bình thường.
Đông máu toàn bộ trong giới hạn bình thường.
– ECG : Nhịp xoang , TS 86L/P
– XQ ngực : không ghi nhận bất thường
– XQ bụng đứng không sửa soạn

Có mực nước hơi ở các quai ruột non

Còn hơi trong đại tràng

– Echo bụng :

Các quai ruột giãn

Ứ dịch giữa các quai ruột

Sỏi túi mật d#10mm, thành không dày

– CTscan bụng : không thực hiện

11. Chẩn đoán xác định :

Bán tắc ruột nghi do u đại tràng, sỏi túi mật

Chẩn đoán phân biệt : tắc mạch mạc treo, sỏi túi mật

12. Xử trí : chuyển lên khoa theo dõi

IV. Kinh nghiệm hay bài học rút ra từ tua trực

– Thực hiện một ca khâu VT ở ngón tay

– Khám và chẩn đoán ca bán tắc ruột nghi do u

Read Full Post »

Bệnh án tiền phẫu – Tuần 7

I. Hành chánh

Họ tên BN: Ngô Tuyết H, tuổi: 46, giới tính: nữ

Nghề nghiệp: nội trợ

Địa chỉ: Q.12

Ngày nhập viện: 8.30, ngày 25/04/2013

II. Lý do nhập viện:  Đau hạ sườn phải

III. Bệnh Sử:

– Cách nhập viện 3 ngày, BN sốt 38^oC, không lạnh run, không đau họng-sổ mũi, tiêu tiểu bình thường, BN tự điều trị với Panadol 500mg/viên x 3/ngày, sốt giảm nhưng tái sốt sau khi uống thuốc > 4 tiếng

– Cách nhập viện 2 ngày, BN xuất hiện thêm đau vùng hạ sườn phải khởi phát tự nhiên, không liên quan bữa ăn, đau âm ỉ liên tục không lan, buồn nôn, không nôn, BN sốt 38^oC, không lạnh run, tiêu tiểu bình thường, BN khám bác sĩ tư điều trị không rõ loại

– Ngày nhập viện, BN đau hạ sườn phải tăng về cường độ, lan qua thượng vị và lên vai phải, lan ra sau lưng, đau tăng khi thay đổi tư thế, khi hít sâu, sốt 38.5 ^oC, không lạnh run, không kèm buồn nôn – nôn, không vàng da, tiêu tiểu bình thường -> khám và được nhập bv 115

IV. Tiền sử:

Gia đình : chưa ghi nhận bất thường

Bản thân :

Ngoại khoa : không tiền căn phẫu thuật

Nội khoa : không ghi nhận bệnh lý THA, ĐTĐ, không tiền căn vàng da, không có cơn đau quặn mật trước đây

Para 2002, kinh nguyệt đều, không huyết trắng

Hút thuốc (-), uống rượu (-), không dị ứng thuốc

V. Khám lâm sàng :

1. Toàn thân :

BN tỉnh, tiếp xúc tốt

Sinh hiệu:

Mạch: 82 lần/phút _ Nhịp thở 20 lần/phút _ Nhiệt độ 38^oC _  Huyết áp 110/70mmHg

Thể trạng trung bình

Niêm nhạt, môi khô lưỡi dơ, vẻ mặt đừ

Kết mạc mắt không vàng, không sao mạch, không có lòng bàn tay son, không dấu xuất huyết dưới da

Hạch ngoại vi không sờ chạm

Tuyến giáp không to

2. Khám ngực :

Lồng ngực cân đối, không có sẹo mổ cũ

Mỏm tim ở khoảng liên sườn V, đường trung đòn (T); nhịp tim đều, tần số 82 lần/phút, T1, T2 rõ, không âm thổi bệnh lý; không ổ đập bất thường.

Phổi : rung thanh đều 2 phế trường, không điểm đau khu trú, gõ trong, rì rào phế nang êm dịu, không rale bệnh lý

3. Khám bụng:

Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không chướng, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ

Bụng mềm, không phản ứng thành bụng, không u cục bất thường

Bờ dưới gan mấp mé bờ sườn, ấn kẽ sườn đau, không sờ thấy túi mật, nghiệm pháp Murphy (-), Mac Burney (-)

Lách không sờ chạm

Nhu động ruột 3 lần/phút, không âm thổi bất thường

Bụng không gõ đục vùng thấp

4. Các hệ cơ quan khác : chưa ghi nhận bất thường

VI. Tóm tắt bệnh án :

– BN nữ 46 tuổi, nhập viện vì đau hạ sườn phải

– Cơ năng : sốt, đau hạ sườn phải

– Thực thể :

Hội chứng nhiễm trùng

Ấn kẽ sườn đau

Gan không to

Nghiệm pháp Murphy (-)

Không vàng da

Dấu thiếu máu

VII. Đặt vấn đề:

– Đau HSP, Ấn kẽ sườn đau

– HC nhiễm trùng

– HC thiếu máu

VIII. Chẩn đoán sơ bộ : abcess gan do amip

Chẩn đoán phân biệt :

1. Abcess gan do vi trùng

2. Nang gan nhiễm trùng

3. K gan abcess hóa

4. Viêm ruột thừa dưới gan

5. Viêm gan cấp

IX. Biện luận :

– Chẩn đoán BN apxe gan vì BN có đau HSP, sốt, ấn kẽ sườn vùng gan đau. Nghĩ nhiều nguyên nhân amip vì dựa vào dịch tễ, áp xe gan amip thường gặp ở nước ta, ít nghĩ áp xe gan do vi trùng hơn vì áp xe gan do vi trùng có bệnh cảnh lâm sàng rầm rộ hơn với vẻ mặt nhiễm trùng, vàng da, hoại tử gan vì đa phần vi khuẩn gây áp xe từ nhiễm trùng huyết hay nhiễm trùng đường mật

– Viêm ruột thừa dưới gan cũng gây hội chứng nhiễm trùng và đau HSP, tuy nhiên tần suất ít gặp và thường không gây ấn kẽ sườn vùng gan đau

– Viêm gan cấp thường kèm vàng da, nhưng nếu mức bilirubin dưới ngưỡng phát hiện trên lâm sàng thì không ghi nhận được

X. Đề nghị cận lâm sàng:

1. CTM, nhóm máu, ĐMTB
2. Đường huyết, BUN, creatinin, ion đồ, AST, ALT
3. AFP
4. TPTNT
5. XQ ngực thẳng
6. ECG, siêu âm tim
7. Siêu âm bụng
8. CTscan bụng

XI. Kết quả cận lâm sàng :

– CTM:

WBC 15.4 K/UL   Neu 76 %   Lym  25%

Hb 9.1 g/dl     Hct 28 %

MCV 84fL     MCH 27.2 pg    MCHC 32.5 g/dl

PLT 469 K/ul Nhóm máu B, Rh+

– Đông máu : PT 97%, INR 1.02, aPTTT ratio 1.05

– Sinh hóa:

Đường huyết 91 mg/dl

BUN 10.9 mg/dl    Creatinin 0.84 mg/dl

Na 141 mmol/l       K 3.2 mmol/l    Cl 104 mmol/l

AST 25 U/L    ALT 28 U/L

CRP 87.03 mg/L

Bilirubin TP 0.65 mg/dl     Bilirubin TT 0.08 mg/dl

CA 125 18.3 U/ml     CEA 2.46 ng/ml     CA19-9 2.0 U/ml

AFP  1.47 ng/ml

– Siêu âm bụng :

Gan : cấu trúc gan đồng dạng, bờ đều, kích thước gan không to, phân thùy VII, VIII có tổn thương echo hỗn hợp không đồng nhất, d 66×67 mm, bờ rõ, thâm nhiễm nhu mô xung quanh

Đường mật không giãn, không sỏi

Túi mật không to, không sỏi, thành không dày

– ECG, Xquang phổi không ghi nhận bất thường

– CTscan

XII. Biện luận :

Nhiễm trùng : BC tăng, Neu 76%, CRP tăng cao

Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc -> nghĩ nhiều thiếu sắt do tuổi mãn kinh, làm thêm Fe huyết thanh, Ferritin

AFP thấp, ít nghĩ K gan

Hình ảnh CT cho thấy khối ở phân thùy VII, VIII không tăng quang ở thì động mạch, chứng tỏ đây là mô chết -> loại trừ K gan; bờ không tăng quang -> không có vỏ bao riêng -> loại nang gan

XIII. Chẩn đoán xác định: áp xe gan do amip

Chẩn đoán phân biệt: áp xe gan do vi trùng

XIV. Xử trí :

Metronidazol 750 mg x 3l/ngày x 10 ngày

Cefoperazon 1g x 3/ngày x 10 ngày

Kali giảm nhẹ không có triệu chứng và không có bất thường trên ECG : bù bằng KCl 10% bơm vào chai dịch truyền NaCl 0.9%, theo dõi lại sau 6-12 giờ

Chọc hút dẫn lưu qua SA vì khối áp xe gan lớn, sát thành ngực

Read Full Post »