Bệnh án khoa – Tuần 5 – Hồ Anh Tú – Tổ 8 – Y2008A

Bệnh án tiền phẫu

I. Hành chính:

Họ tên BN: Hồng Đ.                  43 tuổi                       Giới tính: Nam
Địa chỉ: Phường 12, quận 4, TP Hồ Chí Minh
Nghề nghiệp: không
Ngày giờ nhập viện 21h30’ 31/12/2013
Ngày làm bệnh án: 8h 2/1/2014
Lý do nhập viện: Đau bụng

II. Bệnh sử:

Cách nhập viện 5 ngày, sau khi uống rượu và bữa ăn nhiều dầu mỡ khoảng 1 tiếng, bệnh nhân đột ngột đau thượng vị liên tục, cường độ mạnh, lan ra sau lưng, không có tư thế tăng hay giảm đau, kèm buồn nôn, không sốt, tiêu tiểu bình thường. Bệnh nhân đi khám ở Bệnh viện đa khoa quận 4, được chẩn đoán theo dõi viêm tụy cấp, được xử trí: Buscopan 2 ống TDD, Nacl 9 ‰ 500ml TTM XXX giọt/phút, chuyển viện bệnh viện 115.
* Tình trạng lúc NV:
– BN tỉnh, tiếp xúc tốt
– Sinh hiệu: Mạch: 100 lần/ phút, t0: 370 C, Huyết áp: 100/60 mmHg, nhịp thở: 20 lần/phút
– Da niêm hồng, kết mạc mắt vàng.
– Bụng mềm, ấn đau thượng vị
* Hiện tại: còn đau bụng, không sốt

IV. Tiền căn:

1. Bản thân:
– Nội khoa:
Đái tháo đường type 2, phát hiện cách đây 2 năm, điều trị liên tục
Lao phổi, đã điều trị hết
Chưa từng có cơn đau tương tự hay phát hiện sỏi túi mật, sỏi đường mật trước đây.
– Ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường
– Thói quen: hút thuốc lá 85 gói.năm, uống rượu 32 năm, trước đây uống 5-6 lít/ngày, sau khi phát hiện đái tháo đường thì giảm còn khoáng 250-500ml/ngày
2. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

VI. Khám lâm sàng:

1) Tổng quát:
BN tỉnh, tiếp xúc được
Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút Huyết áp: 120/70 mmHg t0: 37C Nhịp thở: 20 lần/ phút
Tổng trạng kém, BMI = 45/1,62 = 17,6 kg/m2
Da niêm hồng, kết mạc mắt vàng, dấu véo da (-)
Không phù
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi không sờ chạm
2)Khám ngực:
Lồng ngực cân đối, không sẹo mỗ cũ, di động đều theo nhịp thở, không ổ đập bất thưởng, không dấu sao mạch, không nữ hóa tuyến vú
Mỏm tim ở khoang liên sườn 5 đường trung đòn (T), T1, T2 đều rõ, không nghe âm thổi
Bệnh nhân thở dễ, lồng ngực dãn nở đều 2 bên. Phổi trong, không ran,rung thanh đều 2 phế trường
3)Khám bụng:
-Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ,không tuần hoàn bàng hệ
-Bụng mềm, ấn đau thượng vị, Mayo Robson (-), đề kháng thành bụng âm tính
+Gan: bờ trên gan khoang liên sườn 6 đường trung đòn trái, bờ dưới gan mấp mé bờ sườn, chiều cao gan 10cm
+Lách không sờ chạm
-Gõ trong
-Nhu động ruột 5l/p
4)Khám các hệ cơ quan khác:
Thận- tiết niệu:
– Chạm thận âm tính
– Khám các điểm đau niệu quản: không đau
Cơ xương khớp:
– Không teo cơ
– Không sưng cơ
– Khớp không đau
– Không có giới hạn vận động khớp
Thần kinh:
– Cổ mềm
– Không dấn thần kinh định vị

VII. Tóm tắt BA

BN nam, 43 tuổi, nhập viện vì đau bụng
– TCCN
+ Đau bụng thượng vị đột ngột, cường độ mạnh, lan sau lưng
– TCTT
+ Vàng da, vàng mắt
+ Bụng mềm, ấn đau thượng vị, Mayo – Robson (-), Murphy (-)
-Tiền căn:
+Uống rượu nhiều
+ Hút thuốc lá nhiều
+ ĐTĐ type 2

VII. Đặt vấn đề:

– Đau bụng vùng thượng vị, ấn đau thượng vị
– Vàng da, vàng mắt
– Tiền căn: hút thuốc lá nhiều, uống rượu nhiều.

VIII. Chẩn đoán sơ bộ:

Sỏi ống mật chủ biến chứng viêm tụy cấp/ĐTĐ type 2
Chẩn đoán phân biệt:
1. Viêm tụy cấp do rượu /Tắc mật cấp do sỏi ống mật chủ/ĐTĐ type 2
2. U nhú vater/ĐTĐ type 2

Biện luận:

Chẩn đoán sơ bộ:
BN nam, 43 tuổi, nhập viện vì đau bụng, BN có các triệu chứng đau bụng điển hình của một viêm tụy cấp
+ Cơn đau khới phát đột ngột sau bữa ăn nhiều dầu mỡ, uống rượu
+ Đau thượng vị mức độ nhiều, liên tục, lan ra sau lưng, không có tư thể giảm đau
+ Khám lâm sàng có ấn đau thượng vị
+ Bệnh nhân có tiền căn uống rượu nhiều
Từ các điểm trên ta nghĩ nhiều đến bệnh cảnh viêm tụy cấp
Hai nguyên nhân gây viêm tụy cấp là sỏi và rượu đều có thể gặp trên bệnh nhân nảy. Nguyên nhân gây viêm tụy cấp có thể do rượu vì bệnh nhân có tiền căn uống rượu nhiều. Tuy nhiên trên lâm sàng có vàng da, vàng mắt, có thể nghĩ đến tắc mật cấp do sỏi kẹt ở cơ vòng Oddi gây tắc mật và viêm tụy cấp kèm theo do trào ngược dịch mật vào ống tụy,
Vì viêm tụy cấp do sỏi có thể giải thích hết các vấn đề của bệnh nhân nên ta đặt lên chẩn đoán sơ bộ, và phân biệt với viêm tụy cấp do rượu kèm theo tắc mật cấp do sỏi ống mật chủ.
Chẩn đoán phân biệt:
Bệnh nhân nam, có tiền sử hút thuốc lá nhiều, uống rượu nhiều, thể trạng kém, khám lâm sàng có vàng da vàng mắt, ta chưa thể loại trừ u ở nhú vater gây tắc mật và viêm tụy cấp kèm theo.

VIII. Đề nghị cận lâm sàng:

– Tổng phân tích tế bào máu, CRP, Chức năng đông máu
– Sinh hóa: Glucose/máu, BUN, Creatinin
– Bộ xét nghiệm tắc mật: AST, ALT, Bilirubin toàn phần, trực tiếp, GGT, ALP
– Amylase/máu, amylase/niệu
– Siêu âm bụng tổng quát
– CT Scan bụng

IX. Cận lâm sàng đã có:

1. CTM: (31/12)
WBC: 15,56 K/µL
Neu: 83%
RBC: 4,01 M/µL
Hgb: 14,9 g/dL
Hct: 43,3 %
MCV: 93,9 fL
MCH: 32,3 pg
MCHC: 34,4 g/dL
PLT: 288K/µL
2. Sinh hóa
BUN: 8,3 mg/dl
Creatinine: 0.73 mg/dl
GFR 75,41 ml/phút
Na+: 129 mmol/l
K+: 4,3 mmol/l
Cl- :97 mmol/l
AST: 295 U/L
ALT: 197 U/L
Bilirubin Direct: 5,16 mg/dl
Bilirubin Total: 6,79 mg/dL
Amylase máu 214 U/L
3. Xét nghiệm hình ảnh học
1. Siêu âm bụng tổng quát (31/12):
Tụy: cấu trúc mô không đồng dạng, có nhiều vôi hóa, ống tụy giãn d # 2cm
KL: theo dõi viêm tụy
2. CT Scan bụng (31/12):
– Ống mật chủ giãn 16mm, ống tụy giãn lớn, tới ngã 3 tụy mật
– Viêm tụy mạn

Biện luận cận lâm sàng:

– Công thức máu: tổng số bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân chiếm ưu thế, nghĩ đến tình trạng nhiễm trùng
– Bilirubin toàn phần tăng, và tăng kiểu trực tiếp chiếm ưu thế xác định tình trạng vàng da tắc mật trên lâm sàng, AST, ALT tăng phù hợp bệnh cảnh tắc mật.
– Từ 2 điểm trên ta chẩn đoán xác định nhiễm trùng đường mật.
– Hình ảnh tụy trên siêu âm bụng và CT Scan bụng xác định một tình trạng viêm tụy mạn
– Kết quả CT Scan bụng: ống mât chủ giãn 16 mm, ống tụy giãn lớn, tới ngã ba tụy mật, ta nghĩ nhiều tắc nghẽn đường mật xảy ra tại ngã ba mật tụy, với bệnh cảnh cấp tính, ta nghĩ nhiều nguyên nhân gây tắc nghẽn là sỏi kẹt ở cơ vòng Oddi, tuy nhiên cũng chưa loại trừ u bóng vater, để đánh giá chính xác hơn, ta phải chụp MRI đường mật và làm ERCP để chẩn đoán nguyên nhân gây tắc mật, và lấy sỏi nếu có.

X. Chẩn đoán xác định:

Nhiễm trùng đường mật nghi do sỏi / Viêm tụy mạn / Đái tháo đường type 2

XI. Hướng điều trị:

– Làm thêm xét nghiệm:
+ AST, ALT, Bilirubin toàn phần, trực tiếp, ALP, GGT: theo dõi tình trạng tắc mật
+ Chụp MRI đường mật để đánh giá chính xác hơn đường mật, đánh giá u đường mật, hẹp đường mật.
– Điều trị nhiễm trùng đường mật:
+ Kháng sinh
+ Giảm đau
+ Hạ sốt nếu cần thiết
− Điều trị sỏi :
ERCP đánh giá đường mật và lấy sỏi trong ống mật chủ nếu có
– Điều trị đái tháo đường type 2: Insulin

Read Full Post »

Chuyên đề – Tuần 5 – [Case lâm sàng] Lạc nội mạc tử cung ruột thừa ở phụ nữ có thai biểu hiện lâm sàng viêm ruột thừa cấp thủng – Hồ Anh Tú – Tổ 8 – Y2008A

Tác giả Amir H. Lebastchi, Peter A. Prieto, Charlie Chen và Felix Y. Lui
Khoa ngoại, Đại học y khoa Yale, New Haven, CT, USA và Khoa ngoại, Phẫu thuật cấp cứu, Đại học y khoa Yale, New Haven, CT, USA
Người dịch: Sinh viên Y6 Hồ Anh Tú

Lạc nội mạc tử cung là một bệnh lý phổ biến ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ và được định nghĩa là sự hiện diện của tuyến và mô đệm nội mạc tử cung trong những cơ quan nằm ngoài lòng tử cung. Lạc nội mạc tử cung ruột thừa là rất không thường gặp và chiếm một phần nhỏ trong tất cả những trường hợp lạc nội mạc tử cung ngoài vùng chậu. Những trường hợp xảy ra trong thai kì là cực kỳ hiếm với tỷ lệ mắc từ 3/10000 đến 8/10000. Nó làm cho chẩn đoán rất khó khăn và thực sự là thử thách trong điều trị bệnh nhân. Trong báo cáo này, chúng tôi mô tả trường hợp một sản phụ được cắt hồi manh tràng do viêm ruột thừa thủng do lạc nội mạc tử cung và sau đó sản phụ sanh non một thai 31 tuần.

I. Giới thiệu

Lạc nội mạc tử cung được định nghĩa là sự hiện diện của mô nội mạc tử cung lạc chỗ bên ngoài lớp niêm mạc lòng tử cung. Tuy rằng nó là một bệnh lý phổ biến ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, biểu hiện ở ruột thừa là rất hiểm và khó chẩn đoán do triệu chứng không thường gặp và tỷ lệ mắc thấp của bệnh. Chẩn đoán chỉ được xác định sau mổ, điều này thực sự là một thách thức trên bệnh nhân mang thai. Phẫu thuật sẽ gây ra những nguy cơ cho mẹ và thai, nhưng sự chậm trễ chẩn đoán và những biến chứng của viêm ruột thừa có thể dẫn đến những biến chứng nặng nề cho cả hai. Ở đây, chúng tôi miêu tả một trường hợp sản phụ 33 tuổi, mang thai được 31 tuần, đã được phẫu thuật cắt hồi mang tràng do viêm ruột thừa cấp thủng do lạc nội mạc tử cung trong ruột thừa.

II. Case lâm sàng

Một phụ nữ 33 tuổi đang mang thai tuần thứ 31, đến khoa cấp cứu, than phiền về cơn đau bụng trên đột ngột liên tục, tăng dần trong 24 giờ. Cô không có sốt, vã mồ hôi, chán ăn hay buồn nôn, nôn. Tiền căn có viêm ruột không đặc hiệu và nhiễm trùng tiểu mạn tính. Kết quả siêu âm cho thấy một thai sống 31 tuần, nằm trong tử cung, khỏe mạnh bình thường. Sản phụ được nhập khoa sản, với tổng số bạch cầu 18.700/mm3, Neutrophils 87%, và có cơn gò từ cung thường xuyên. Bác sĩ sản khoa đã cho Mg2+ để giảm gò, và steroids để hỗ trợ phổi thai nhi, bệnh nhân được chọc ối xét nghiệm và kết quả là không có nhiễm trùng ối. Tổng phân tích nước tiểu chưa ghi nhận bất thường và nước tiểu được gửi đi cấy, các xét nghiệm khác của sản phụ cũng chưa ghi nhận bất thường, bao gồm cả siêu âm một phần tư bụng trên phải: không tìm thấy bệnh lý đường mật.

Sản phụ được chụp MRI, kết quả MRI cho thấy một thai sống ngôi đầu, nhưng không thể quan sát ruột thừa, và không tìm thấy thay đổi viêm nhiễm nào ở một phần tư dưới bụng phải hoặc xung quanh đoạn cuối hồi tràng.

Sản phụ có cải thiện về mặt lâm sàng, tuy nhiên 2 ngày sau đó, cơn đau bụng dữ dội ở hố chậu phải trở lại. Sản phụ được chụp MRI lại, và kết quả là không thấy ruột thừa, có một khối dạng nang nhiều thùy, phức tạp, với ổ abscess kích thước 13 mm, dịch tự do dọc theo rãng đại tràng phải, có ít dịch tự do quanh gan. Thú vị hơn, chẩn đoán hình ảnh đã chỉ ra một vùng giảm đậm độ hình tròn ở trong khu vực của manh tràng, mà trước đây đã được giải thích là sỏi phân hoặc hơi trong lòng ruột, tuy nhiên, khi hồi cứu lại, đó có thể là tuyến nội mạc tử cung lạc chỗ. Tổng số bạch cầu của sản phụ tăng lên 21000/mm3 và tình trạng lâm sàng xấu đi, nghĩ nhiều đến viêm ruột thừa cấp thủng.

Sản phụ được đưa tới phòng mổ để mổ hở cắt ruột thừa, với sự hiện diện của bác sĩ sản khoa để theo dõi thai nhi. Sau khi vào bụng, thấy có nhiều dịch tự do, viêm nhiễm nặng, ruột thừa thủng và hoại tử. Mẫu mô sinh thiết lạnh cho thấy ruột thừa viêm nhiễm nặng, thủng và có mô lạc nội mạc tử cung ở dưới niêm mạc ruột, mô có phản ứng mạnh với progesterone. Được chẩn đoán viêm ruột thừa thủng, nghĩ nhiều do lạc nội mạc tử cung, sản phụ được cắt hồi manh tràng. Sản phụ chịu đựng tốt cuộc mổ và quá trình theo dõi sức khỏe thai nhi chưa ghi nhận bất thường.

Mẫu mô của phần xa hồi tràng, manh tràng, và đám dính ruột thừa. Ruột thừa được bọc trong một đám dính có mô sợi, xuất huyết, làm quá trình viêm lan rộng. Manh tràng bị thủng ở khu vực của ruột thừa

Nhuộm formalin hồi tràng và ruột thừa, khu vực màu vàng nhạt minh họa mô nội mạc tử cung lạc chỗ

Tiêu bản mô học của ruột thừa đã được cắt: cho thấy lạc nội mạc tử cung trong ruột vùng dưới niêm, mô đáp ứng mạnh với progesterone. Điều này được ủng hộ bởi nhuộm miễn dịch với CD68 cytokeratin AE1/AE3

Khoảng 5 giờ sau phẫu thuật, sản phụ có cơn gò tử cung nhiều và nhịp tim thai giảm. Khám âm đạo: cổ tử cung mở 8 cm. Sản phụ vỡ ối và sinh một bé trai, sau đó em bé phải thông khí cơ học 36 giờ và được chăm sóc tại đơn vị chăm sóc sơ sinh đặc biệt. Sản phụ phục hồi tốt sau vài ngày và em bé cũng khỏe.

III. Bàn luận

Lạc nội mạc tử cung là một bệnh lý phụ khoa thường gặp ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ và có thể ảnh hưởng đến ruột thừa. Theo y văn, tỷ lệ hiện mắc của lạc nội mạc tử cung ở ruột thừa chiếm 2,8% những bệnh nhân được chẩn đoán lạc nội mạc tử cung và chiếm 0,4% dân số chung. Tỷ lệ mới mắc liên quan đến ruột thừa chỉ chiếm <1% những case lạc nội mạc tử cung. Lạc nội mạc tử cung biểu hiện viêm ruột thừa cấp xảy ra trong thai kỳ là rất không thường gặp và tỷ lệ mắc thay đổi từ 3/10000 đến 8/10000 và hiện tại, chỉ có 4 case được báo cáo viêm ruột thừa cấp thủng do lạc nội mạc tử cung.

Case lâm sàng của chúng ta đưa đến rất nhiều thử thách về lâm sàng. Triệu chứng của bệnh nhân: đau đột ngột một phần tư bụng trên phải mà không có mặt những triệu chứng thường gặp của viêm ruột thừa cấp và chẩn đoán có thể bị chậm trễ vì cơn đau này được chẩn đoán đầu tiên là những cơn đau liên quan đến thai kỳ. Chẩn đoán sớm rất phức tạo bởi vì bệnh nhân đang ở ba tháng cuối thai kỳ, có những thay đổi về sinh lý và giải phẫu học liên quan đến thai kỳ, chẳng hạn như tổng số bạch cầu tăng và ruột thừa bị đẩy lên cao bởi tử cung. Tỷ lệ mắc thấp cùng với biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng không đặc trưng cho bệnh làm cho chẩn đoán trước mổ là rất khó và chẩn đoán chậm trễ là hầu như không thể tránh được, gây nên nguy cơ thủng, viêm phúc mạc, abscess và nguy cơ cho thai. Không may, nguy cơ biến chứng sẽ tăng lên với bệnh cảnh lạc nội mạc tử cung ruột thừa bởi vì những tế bào màng rụng sẽ đáp ứng với những thay đổi hormones trong thai kỳ. Những phản ứng của tế bào màng rụng bên trong ruột thừa sẽ làm tăng đáp ứng viêm, dẫn đến tăng nguy cơ thủng. Điều này rất quan trọng, bởi vì ruột thừa thủng sẽ tăng tỷ lệ tử vong của mẹ và thai.

Mặc dù chậm trễ trong chẩn đoán và can thiệp phẫu thuật, trong case này, can thiệp đa chuyên khoa đã mang lại kết quả tốt dù trong trường hợp phức tạp. Thành công của điều trị phẫu thuật lạc nội mạc tử cung trong ruột là lấy hết thương tổn, phục hồi sự liên tục và phục hồi chức năng. Độ rộng của phẫu thuật được xác định trong lúc mổ, và đồng thời chẩn đoán chính xác lạc nội mạc tử cung. Những điều trị phụ khoa sau phẫu thuật và theo dõi lâm sàng là bắt buộc đối với bệnh cảnh lạc nội mạc tử cung ruột để tránh những biến chứng trong tương lai.

Lạc nội mạc tử cung ruôt thừa là hiếm và rất khó chẩn đoán trước mổ. Tuy nhiên, case lâm sàng của chúng tôi đã báo động những bác sĩ lâm sàng rằng viêm ruột thừa rất thường biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng không đặc hiệu, nhưng luôn luôn nên để vào chẩn đoán phân biệt ở những trường hợp đau bụng cấp ở thai phụ. Bệnh nhân phải được can thiệp sớm, tất cả những trì hoãn trong can thiệp phẫu thuật sẽ tăng nguy cơ thủng và viêm phúc mạc, gây nên những nguy cơ nặng nề cho mẹ và con, đặc biệt trong 3 tháng cuối thai kỳ.

IV. Tài liệu tham khảo

1. Bromberg SH, Waisberg J, Franco MI, Oliveira CV, Lopes RG,
Godoy AC. Surgical treatment for colorectal endometriosis. Int Surg
1999;84:234–8.
2. Duncan PG, Pope WD, Cohen MM, Greer N. Fetal risk of anesthesia and
surgery during pregnancy. Anesthesiology 1986;64:790–4.
3. Perez CM, Minimo C, Margolin G, Orris J. Appendiceal endometriosis
presenting as acute appendicitis during pregnancy. Int J Gynaecol Obstet
2007;98:164–7.
4. Mourad J, Elliott JP, Erickson L, Lisboa L. Appendicitis in pregnancy:
new information that contradicts long-held clinical beliefs. Am J Obstet
Gynecol 2000;182:1027–9.
5. Gustofson RL, Kim N, Liu S, Stratton P. Endometriosis and the appendix:
a case series and comprehensive review of the literature. Fertil Steril
2006;86:298–303.
6. Pigne A, Faguer C, Giorgi H, Barrat J, Jouhet P, Treisser A. [Appendiceal
endometriosis disclosed by pregnancy]. Med Chir Dig 1980;9:721–2.
7. Akbulut S, Dursun P, Kocbiyik A, Harman A, Sevmis S. Appendiceal
endometriosis presenting as perforated appendicitis: report of a case and
review of the literature. Arch Gynecol Obstet 2009;280:495–7.
8. Olive DL, Schwartz LB. Endometriosis. N Engl J Med 1993;328:1759–69.
9. Singh KK, Lessells AM, Adam DJ, Jordan C, Miles WF, Macintyre IM,
et al. Presentation of endometriosis to general surgeons: a 10-year
experience. Br J Surg 1995;82:1349–51.
Appendiceal endometriosis in a pregnant woman Page 3 of 3

Nguồn http://jscr.oxfordjournals.org/content/2013/12/rjt104.full

Read Full Post »

Chỉ tiêu thực hành – Tuần 5 – Phụ mổ Viêm ruột thừa – Hồ Anh Tú – Tổ 8 – Y2008A

Phụ mổ viêm ruột thừa cấp

1. Hành chính

Họ tên: Trần Văn G. 22 tuổi, giới tính nam
Địa Chỉ: Lâm Đồng
Ngày giờ nhập viện: 15h20’ 13/1/2014
Ngày giờ làm bệnh án: 15h20’ 13/1/2014
Lý do nhập viện: Đau bụng

2. Bệnh sử:

Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân đột ngột đau bụng âm ỉ thượng vị không lan, không tư thế tăng hay giảm đau, không sốt, không nôn ói, tiêu tiểu bình thường, sau đó bệnh nhân đau nhiều hơn và cơn đau chuyển xuống hố chậu phải. Bệnh nhân nhập viện 115
Hiện tại: còn đau bụng, không nôn, kèm sốt

3. Tiền căn:

1. Bản thân:
1. Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật
2. Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa
3. Thói quen: hút thuốc lá, uống rượu
2. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý nội, ngoại khoa.

4. Khám:

1)Khám toàn thân:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
Sinh hiệu: Mạch 80 l/p, t0=380C, HA: 140/90 mmHg, nhịp thở: 22l/p
Da niêm hồng
Môi khô, lưỡi dơ, hơi thở hôi
Không phù
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi không sờ chạm

2)Khám ngực:
Lồng ngực cân đối, không sẹo mỗ cũ, di động đều theo nhịp thở, không ổ đập bất thưởng, không dấu sao mạch
Mỏm tim ở khoang liên sườn 5 đường trung đòn (T), T1, T2 đều rõ, không nghe âm thổi
Bệnh nhân thở dễ, phổi trong, không ran,rung thanh đều 2 phế trường

3)Khám bụng:
Bụng không chướng, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ.
Bụng mềm, ấn đau hố chậu phải, McBurney (+), phản ứng dội (+)
Gõ trong.
Nhu động ruột 4l/p, âm sắc không thay đổi

4)Khám các hệ cơ quan khác:
Thận- tiết niệu:
– Chạm thận âm tính
– Khám các điểm đau niệu quản: không đau

Cơ xương khớp:
– Không teo cơ
– Không sưng cơ
– Khớp không đau
– Không có giới hạn vận động khớp

Thần kinh:
– Cổ mềm
– Không dấn thần kinh định vị

5. Tóm tắt bệnh án

BN nam, 22 tuổi, nhập viện vì đau bụng ngày thứ 3
Triệu chứng cơ năng: đau bụng âm ỉ thượng vị sau đó chuyển xuống hố chậu phải
Khám:
– Môi khô, lưỡi dơ, hơi thở hôi,
– T0= 380C
– Bụng mềm, ấn đau hố chậu phải, McBurney (+), phản ứng dội (+)

6. Đặt vấn đề

– Hội chứng nhiễm trùng
– Đau bụng âm ỉ thượng vị chuyển hố chậu phải
– Ấn đau hố chậu phải, McBurney (+), phản ứng dội (+)

7. Chẩn đoán:

Chẩn đoán sơ bộ:
Viêm ruột thừa cấp
Chẩn đoán phân biệt:
Viêm túi thừa Meckel

8. Kết quả cận lâm sàng

CTM:
WBC: 9,76 k/µl
%Neu: 66,5 %
RBC: 4,79 M/µl
Hgb: 14,5 g/dl
Hct: 42%
MCV: 87,7 fL
MCH: 30,3 pg
MCHC: 34,3 g/dl
PLT: 247 k/µl
Đông máu: chưa ghi nhận bất thường
Nhóm máu O, Rh (+)
Siêu âm bụng tổng quát màu:
Hố chậu phải có hình ảnh ruột thừa, ấn không xẹp, d=11mm
Kết luận: Viêm ruột thừa
ECG: chưa ghi nhận bất thường

9. Chẩn đoán xác định:

Viêm ruột thừa cấp

10. Hướng xử trí:

– Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa

Tường trình phẫu thuật:

Ngày giờ bắt đầu phẫu thuật: 21h30’ 13/1/2014
Ngày giờ kết thúc phẫu thuật: 22h00’ 13/1/2014
Chẩn đoán trước phẫu thuật: Viêm ruột thừa cấp
Chẩn đoán sau phẫu thuật: Viêm ruột thừa cấp
Phương pháp phẫu thuật: phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa
Phương pháp vô cảm: Mê NKQ
Bác sĩ phẫu thuật: BS Nghĩa, BS Toàn B
Bác sĩ gây mê: BS An
Tường trình mổ:
– BN nằm ngửa mê NKQ
– Vào bụng 3 trocar, quan sát thấy mạc nối lớn tập trung hố chậu phải
– Gỡ mạc nối lớn thấy ruột thừa viêm mủ, căng to, kích thước 6x9cm, có ít giả mạc ở hố chậu phải, dịch ở túi cùng Douglas
– Đốt mạc treo ruột thừa, cột gốc ruột thừa bằng 2 nơ Roocder
– Cắt ruột thừa lấy qua trocar hố chậu phải, gửi GPB
– Kiểm tra cầm máu kỹ
– Kiểm tra hồi tràng bình thường
– Lau sạch ổ bụng
– Đóng các lỗ trocar
– Kết thúc phẫu thuật

Kinh nghiệm rút ra

– Tiếp cận một trường viêm ruột thừa cấp đến trễ
– Cách xử trí một trường hợp viêm ruột thừa cấp đến trễ
– Các bước phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa

Read Full Post »