Kiến tập phẫu thuật- tuần 7

Tường trình ca lâm sàng

I. Hành chánh

Họ tên bệnh nhân: ĐỖ VĂN H, tuổi: 60 , giới tính: nam

Nghề nghiệp: nột trợ

Địa chỉ: Huyện Bình Chánh

Ngày nhập viện: 19 h 30, 22/05/2013

Khoa: Cấp cứu tổng hợp  BV Nhân Dân 115

2. Tóm tắt bệnh án:

BN nam 60 tuổi, nhập viện vì đau hậu môn. BN có khối phồng ở hậu môn khoảng 1-2cm cách đây 1 năm, ấn xẹp, không xuất huyết, không đau, kèm táo bón kéo dài. Khi đi tiêu, không có khối sa ra thêm, khối phồng căng, không tiêu ra máu, sau đi tiêu khối không tự tụt vào, BN cũng không dùng tay đẩy vào được, khối tự xẹp bớt, thỉnh thoảng có thấm ít máu ở giấy vệ sinh và đau hậu môn, phân vàng cứng. Cách nhập viện 4 ngày, BN đau hậu môn liên tục, khối phồng căng ấn đau, đau tăng khi ngồi và khi đi lại, không xuất huyết, tiêu tiểu bình thường, không đau bụng -> khám và nhập bv 115.

TTLNV : bệnh nhân  tỉnh, tiếp xúc tốt,

M 90L/P    HA 120/80 mmHg       NT 20L/P      NĐ 37

Da niêm hồng,

Tim đều ,phổi trong, bụng mềm.

Khám hậu môn vị trí 11h có búi trĩ to 1×2 cm, rất đau, đẩy không lên, có khối máu đông

CLS : WBC 21.25 k/ul, Neu 73%. Các xét nghiệm tiền phẫu khác bình thường

Chẩn đoán : trĩ ngoại thuyên tắc.

Xử trí :

mổ cắt búi trĩ cấp cứu (22/5), điều trị kháng sinh, ngâm hậu môn bằng thuốc mỗi ngày

Quá trình từ lúc nhập viện đến lúc khám  : BN tỉnh không sốt, đau hậu môn âm ỉ, bụng mềm, tim đều phổi trong.

HP N3, BN đau hậu môn nhiều, không sốt, cạnh (T) hậu môn có khối sưng to, nề, đau, ấn phập phều -> BN được chẩn đoán áp xe cạnh hậu môn, xử trí rạch ổ áp xe, rửa bằng oxy già và povidine, kháng sinh Medocef + Metronidazol, ngâm hậu môn bằng thuốc

HP N7, BN không sốt, còn đau hậu môn, vết mổ cạnh (T) hậu môn còn chảy mủ nhiều, mủ vàng đặc hôi. Cạnh (P) hậu môn có khối sưng to, nề, đau, ấn phập phều. BN tiểu bình thường. Xử trí : rạch áp xe cạnh hậu môn

3. Tường trình phẫu thuật:

Phương pháp phẫu thuật: phẫu thuật áp xe hậu môn, có mở lỗ rò

Phương pháp vô cảm: gây tê tủy sống

Ngày giờ thực hiện: 20h15 28/5/2013

Tường trình

Bệnh nhân nằm ngửa, tư thế sản phụ khoa

Rạch da cạnh phải hậu môn, lấy mủ nuôi cấy, làm kháng sinh đồ. Thấy khoảng 20ml mủ vàng chảy ra

Phá các ổ áp xe, thấy ổ áp xe lớn thông qua cạnh phải hậu môn len lên hướng bìu

Bơm rửa bằng oxy già và Povidine pha loãng

Kiểm tra cầm máu, băng vết thương

 

4. Bài học rút ra : 

Xử trí áp xe cạnh hậu môn nên mổ trong phòng mổ vì nguy cơ chảy máu cao.

Read Full Post »

Bệnh án – tuần 7

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I- Hành chính

Họ tên BN: Ngô Tuyết H       nữ   46 tuổi

Địa chỉ : Q.12

Nghề nghiệp: nội trợ-  làm nông

Ngày giờ nhập viện: 8h30 25/4/2013

II- Lý do nhập viện : đau bụng

II- Bệnh sử

• Cách nhập viện 3 ngày, BN sốt 38^oC, không lạnh run, không đau họng, sổ mũi, tiêu tiểu bình thường, BN tự điều trị với Panadol , có hạ sốt
• Cách nhập viện 2 ngày, , tự phát xuất hiện thêm đau bụng vùng hạ sườn phải, đau âm ỉ liên tục không lan, không kèm nôn ói, BN sốt 38^oC , BN khám bác sĩ tư điều trị không rõ loại
• Ngày nhập viện, BN đau hạ sườn phải tăng về cường độ, lan qua thượng vị và lên vai phải, lan ra sau lưng, đau tăng khi thay đổi tư thế, khi hít sâu, sốt 38.5 ^oC, không kèm buồn nôn – nôn, không vàng da, tiêu tiểu bình thường -> khám và được nhập bv 115

IV- Tiền căn

Bản thân:

• Para 2002, kinh nguyệt đều, không huyết trắng
• Ngoại khoa : không tiền căn phẫu thuật
• Nội khoa : không ghi nhận bệnh lý THA, ĐTĐ, không tiền căn vàng da, không có cơn đau quặn mật trước đây
• Hút thuốc (-),
• Uống rượu (-)
• Không di ứng thuốc

Gia đình:

Chưa ghi nhận bất thường

V/ Khám:

1.     Khám toàn thân:

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

M: 80 l/p HA: 120/70 mmHg  NĐ: 38oC  NT: 20 l/p

Tổng trạng trung bình

Niêm nhạt, môi khô lưỡi dơ, vẻ mặt đừ

Kết mạc mắt không vàng, không xuất huyết.

Không dấu sao mạch, không lòng bàn tay son

Không dấu xuất huyết .

Hạch ngoại vi không sờ chạm.

Tuyến giáp không sờ chạm

2. Khám ngực :

–          Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không dấu sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ

–          Rung thanh đều 2 phế trường, không điểm đau khu trú

–          Gõ trong

–          Rì rào phế nang êm dịu, không ran

–          Tim đều, nhịp tim 80l/p, mỏm tim nằm ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái, T1 T2 đều rõ, không âm thổi

3. Khám bụng:

–          Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không chướng, không tuần hoàn bàng hệ

–          Bờ dưới gan mấp mé bờ sườn, ấn kẽ sườn đau, không sờ thấy túi mật, nghiệm pháp Murphy (-), Mac Burney (-)

–          Lách không sờ chạm

–          Gõ trong khắp bụng

–          Âm ruột 5 l/p

4.  Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

VI/ Tóm tắt bệnh án:

–          BN nữ 46 tuổi, nhập viện vì đau hạ sườn phải

–          TCCN : sốt, đau hạ sườn phải

–          TCTT :

Hội chứng nhiễm trùng

Ấn kẽ sườn đau

Gan không to

Nghiệm pháp Murphy (-)

Không vàng da

Dấu thiếu máu

VII- Đặt vấn đề:

–          Đau HSP, Ấn kẽ sườn đau

–          Gan không to, nghiệm pháp Murphy (-)

–          HC nhiễm trùng

–          HC thiếu máu

VIII/ Chẩn đoán lâm sàng:

Abcess gan do amipe

Chẩn đoán phân biệt :

Abcess gan do vi trùng

K gan abcess hóa

Nang gan nhiễm trùng

Viêm ruột thừa dưới gan

Viêm túi mật

Viêm gan cấp

IX- Đề nghị CLS

1. CTM, nhóm máu, ĐMTB
2. Đường huyết, BUN, creatinin, ion đồ, AST, ALT
3. AFP
4. TPTNT
5. XQ ngực thẳng
6. ECG, siêu âm tim
7. Siêu âm bụng
8. CTscan bụng

X- Kết quả CLS

1. Công thức máu

WBC 15.4 K/UL

Neu % 76 %   Lym%             25%

Hb 9.1 g/dl      Hct 28 %

MCV 84fL      MCH 27.2 pg  MCHC 32.5 g/dl

PLT 469 K/ul  Nhóm máu B, Rh+

2. Đông máu : PT 97%, INR 1.02, aPTTT ratio 1.05
3. Đường huyết 91 mg/dl

BUN 10.9 mg/dl         Creatinin 0.84 mg/dl

Na 141 mmol/l            K 3.2 mmol/l               Cl 104 mmol/l

AST 25 U/L    ALT 28 U/L                CRP 87.03 mg/L

Bilirubin TP 0.65 mg/dl                      Bilirubin TT 0.08 mg/dl

CA 125 18.3 U/ml      CEA 2.46 ng/ml          CA19-9 2.0 U/ml

AFP  1.47 ng/ml

1. Siêu âm bụng :

1. Gan : cấu trúc gan đồng dạng, bờ đều, kích thước gan không to, phân thùy VII, VIII có tổn thương echo hỗn hợp không đồng nhất, d 66×67 mm, bờ rõ, thâm nhiễm nhu mô xung quanh
2. Đường mật không giãn, không sỏi
3. Túi mật không to, không sỏi, thành không dày
4. ECG, Xquang phổi không ghi nhận bất thường
5. CTscan

XI-             Biện luận :

–          Nghĩ nhiều  apxe gan do amip vì : chiếm tỉ lệ cao trong dân số

Dịch tễ : làm nông, vệ sinh ăn uống kém

Đau hsp, sốt

Khám : ấn kẽ sườn vùng gan đau

CTscan có 1 khối abscess abscess gan lớn phân thùy VII và VII kích thước khoảng 6*7cm

–          Ít nghĩ apxe gan do vi trùng vì :

Không tìm thấy ổ nhiễm trùng khác trong cơ thể

Áp xe gan do vi trùng là bệnh cảnh nhiễm trùng cấp, đa phần từ nhiễm trùng huyết nên bệnh cảnh lâm sàng rầm rộ hơn với vẻ mặt nhiễm trùng, vàng da, hoại tử gan

Thường là apxe gan đa ổ

–          Ít nghĩ K gan áp xe hóa vì BN không có triệu chứng tiền K, tiền căn không ghi nhận nguy cơ ung thư gan, CTscan không có hình ảnh tăng sinh mạch máu.

–          It nghĩ nang bội nhiễm vì đa phần bệnh nhân lớn tuổi, kết quả CLS ta ít nghĩ đến

XI- Chẩn đoán xác định  :

Abcess gan do amip

1.      Abcess  gan do vi trùng

XII-          Hướng xử trí:

Metronidazol 750 mg x 3l/ng x 10 ng

Cefoperazon 1g x 3

Chọc hút dẫn lưu ổ abcess qua SA khi không đáp ứng với điều trị nội sau 3-5 ngày

Theo dõi : Sinh hiệu /6-12H

CTM , CRP /12-24H

Tình trạng đau bụng

 

Tiên lượng : 

Biến chứng do chọc hút dẫn lưu : chọc nhầm màng phồi gây tràn dịch, tràn mủ  màng phồi

nhiễm trùng vào ổ bụng nếu chọc không đúng chỉ định

Bài học kinh nghiệm :

– Chẩn đoán 1 ca lâm sàng abcess gan

– Hướng xử trí cụ thể ca abcess gan

Read Full Post »

Trực cấp cứu – tuần 7

1. Thông tin chung :

– Ngày trực : thứ 4 ngày 28/05/12013

– Bác sĩ trực : BS Toàn , BS Huy, BS Toàn
2. Tường trình ca khâu vết thương :

-Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN VĂN T  . Giới: nam .          Tuổi: 32.

-Cơ chế chấn thương: Bn bị tai nạn lao động, vết thương ngón út tay  (T) dài 4 cm, sâu 1 mm , chảy máu nhiều.

– Tình trạng hiện tại : Bn tỉnh, than đau nhiều

-Miêu tả vết thương: vết thương ngón út tay  (T) dài 4 cm, sâu 1 mm

-Phương pháp tiểu phẩu: khâu vết thương

• Soạn dụng cụ:

Bộ dụng cụ tiểu phẩu vô khuẩn gồm: gòn, gạc, 1 bọt mang kim, 1 kelly, 1 nhíp có mấu, khăn có lỗ, găng tay, ly đựng.

Ống xilanh 5ml, chỉ Nylon 4/0, băng dính Eugo.

Thuốc: Lidocain 2ml×2 ống, Povidine, nước muối sinh lý.

• Thực hiện:

Pha nước muối sinh lý và povidine vào ly đựng.

Dùng Kelly kẹp gòn và rửa sạch vết thương từ trong ra ngoài.

Rút 2 lọ lidocain vào xylanh và gây tê dưới da ở miệng vết thương.

Khâu 6 mũi đơn khép hai bờ vết thương bằng chỉ Nylon 4/0.

Sát trùng lại vết thương bằng Povidine và băng lại bằng gạc.

3- Tường trình ca lâm sàng

I. Hành chánh

• Họ tên : LE VĂN THỜI
• Giới tính : nam
• Tuổi : 60
• Nghề nghiệp : về hưu
• Địa chỉ : Gò Vấp
• Ngày giờ NV : 21.00 h 28/5/2013
• Khoa : cấp cứu

II. Lý do nhập viện:  Đau bụng

III. Bệnh Sử:

–     Cách NV 3 ngày, BN đau bụng tự phát vùng thượng vị, đau quặn từng cơn kéo dài khoảng 1 phút, cách nhau 5-10 phút trên nền đau âm ỉ, không tư thế giảm đau, trung tiện được, không đi tiêu, buồn nôn, không nôn, chán ăn, không sốt, tiểu bình thường

–     Vào ngày nhập viện , BN đau bụng tăng về cường độ, đau quặn mỗi cơn 1-2 phút, cách nhau 3 – 5 phút, trên nền đau âm ỉ toàn bụng, đau nhiều nhất ở thượng vị và lan sang 2 bên hạ sườn, bụng chướng nhẹ , trung tiện được , chưa đi cầu , nôn sau ăn, dịch nôn không lẫn máu, sau nôn đau bụng giảm ít, không sốt, tiểu bình thường–> nhập viện  115

IV/ Tiền căn:

1. 1.         Bản thân:

Ngoại khoa : không tiền căn phẫu thuật

Nội khoa : không ghi nhận bệnh lý THA, ĐTĐ, bệnh lý gan mật

1 năm nay bệnh nhân hay táo bón 3-5 ngày, sau đó tiêu phân lỏng,

1 năm nay hay có cơn đau quặn bụng dọc khung đại tràng , đa phần tự khỏi nên không khám.

Không Hút thuốc

Uống rượu thỉnh thoảng

2.     Gia đình:

Chưa ghi nhận bất thường

 

V. Khám lâm sàng :  22h 28/5/2013

1. 1.     Khám toàn thân:

–          Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

–          Mạch: 80 lần/phút  Huyết áp: 120/70 mmHg   Nhiệt độ: 37oC    Nhịp thở: 20 lần/phút

–          Tổng trạng trung bình , CN 60kg  CC 168 cm à BMI 22.6

–          Da niêm hồng

–          Không sao mạch, không xuất huyết dưới da

–          Niêm mặt mắt không vàng

–          Tuyến giáp không sờ chạm

–          Hạch ngoại vi không sờ chạm.

1. 2.     Khám ngực:

–          Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không dấu sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ

–          Rung thanh đều 2 phế trường, không điểm đau khu trú

–          Gõ trong

–          Rì rào phế nang êm dịu, không ran

–          Tim đều, nhịp tim 80l/p, mỏm tim nằm ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái, T1 T2 đều rõ, không âm thổi

1. 3.     Khám bụng:

–     Bụng chướng vừa, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ, không dấu quai ruột nổi, không dấu rắn bò

–     Ấn đau thượng vị, quanh rốn, phản ứng thành bụng (-), không sờ thấy khối u

–     Chiều cao gan: bờ trên ở liên sườn V trung đòn (P), bờ dưới không sờ chạm; lách không sờ chạm

–     Gõ trong khắp bụng

–     Âm ruột tăng âm sắc và cường độ trong cơn đau

1. 4.     Các cơ quanh khác: chưa ghi nhận bất thường

 

VI- Tóm tắt bệnh án :

BN nam 60 tuổi, NV vì đau bụng ngày 3

TCCN

-Đau bụng thượng vị, đau quặn,

-nôn ói, trung tiện được

TCTT

-Sinh hiệu ổn

-Ấn đau thượng vị, quanh rốn

– Phản ứng thành bụng (-)

-không sờ thấy khối u

Tiền căn : Rối loạn thói quen đi cầu

VII- Đặt vấn đề:

– Hội chứng bắn tắc ruột

– Rối loạn thói quen đi cầu

– Không sờ thấy u

– BN già 60 tuổi

VIII/ Chẩn đoán lâm sàng:

Bắn Tắc ruột non nghi do u đại tràng

Chẩn đoán phân biệt : Viêm đại tràng

Viêm túi thừa đại tràng

Lao ổ bụng

Viêm tụy mãn

Phình động mạch chủ bụng

Tắc makch mạc treo

 X/ Đề nghị CLS:

1. Công thức máu
2. Đường huyết
3. TPTNT
4. Amylase máu
5. Troponin I, ECG
6. XQ bụng đứng không sửa soạn, XQ ngực
7. Echo bụng
8. CTscan bụng

 

 

XI- Kết quả cận lâm sàng :

1. Công thức máu

WBC 15.71 K/UL               Neu % 91 %

Hb 13.7 g/dl               Hct 40 %

PLT 169 K

1. Đường huyết   112 mg/dl
2. Amylase máu  28 UI/L
3. BUN, Creatinine, AST, ALT, Ion đồ trong giới hạn bình thường.
4. Đông máu toàn bộ trong giới hạn bình thường.
5. ECG : Nhịp xoang , TS 86L/P
6. XQ ngực : không ghi nhận bất thường
7. XQ bụng đứng không sửa soạn:

–          Có mực nước hơi ở các quai ruột non

–          Còn hơi trong đại tràng

 

1. Echo bụng

–          Các quai ruột giãn

–          Ứ dịch giữa các quai ruột

–          Sỏi túi mật d#10mm, thành không dày

 

1. CTscan bụng : không thực hiện

 XII- Chẩn đoán xác định  :

Bắn Tắc ruột non nghi do u đại tràng

XIII.    Xử trí : Theo dõi chờ kết quả CTscan

4. Kinh nghiệm hay bài học rút ra từ tua trực

– Khám và chẩn đoán ca tắc bán ruột non do u đại tràng ở bn cao tuổi

– Học được cách đọc XQ hình ảnh điển hình băn tắc ruột non

Read Full Post »