Chỉ tiêu thực hành – Tuần 4 – Phụ mổ thủng dạ dày – Hồ Anh Tú – Tổ 8 – Y2008A

Phụ mổ thủng dạ dày

1.Hành chính

Họ tên: Đinh Kim S. 50 tuổi, giới tính nam

Nghề nghiệp: bảo vệ

Địa Chỉ: Hóc Môn

Ngày giờ nhập viện: 21h32’ 7/1/2014

Ngày giờ làm bệnh án: 21h31’ 7/1/2014

Lý do nhập viện: Đau bụng

2.Bệnh sử:

Cách nhập viện 4-5 ngày, bệnh nhân đột ngột đau bụng âm ỉ liên tục vùng thượng vị, không lan, không tư thế tư hay giảm đau, không nôn, không sốt, tự mua thuốc uống (không rõ loại).

Cách nhập viện 4h, bệnh nhân đột ngột đau bụng dữ dội liên tục vùng thượng vị, không lan, không tư thế tăng hay giảm đau, không sốt, không nôn ói , tiêu tiểu bình thương. Bệnh nhân đi khám phòng khám đa khoa Bà Điểm, được chẩn đoán: theo dõi bụng ngoại khoa, được xử trí: NaCl 9‰ 500 ml x 4 chai TTM XXX g/p, Buscopan 20mg 1 ống, TB chuyển viện 115.

Hiện tại: đau bụng nhiều, không nôn, kèm sốt

3.Tiền căn:

1. Bản thân:

1. Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật

2. Nội khoa: Viêm dạ dày, cách đây 4 năm, đã điều trị tại phòng khám đa khoa Bà Điểm

3. Thói quen: đã bỏ rượu cách đây 1 năm, có hút thuốc lá

2.Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý nội, ngoại khoa.

4.Khám:

     1)Khám toàn thân:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được

Sinh hiệu: Mạch 88 l/p, t⁰=38⁰C, HA: 90/60 mmHg, nhịp thở: 20l/p

Da niêm hồng

Môi khô, lưỡi dơ, hơi thở hôi

Không phù

Tuyến giáp không to

Hạch ngoại vi không sờ chạm

   2)Khám ngực: 

Lồng ngực cân đối, không sẹo mỗ cũ, di động đều theo nhịp thở, không ổ đập bất thưởng, không dấu sao mạch

Mỏm tim ở khoang liên sườn 5 đường trung đòn (T), T1, T2 đều rõ, không nghe âm thổi

Bệnh nhân thở dễ, phổi trong, không ran,rung thanh đều 2 phế trường

    3)Khám bụng:

Bụng không chướng, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, dấu Cullen (-), dấu Gray – Turner (-)

Bụng mềm, đề kháng ½ bụng trên, ấn đau thượng vị, hố chậu phải, hố chậu trái

Gõ bụng: không thực hiện

Nhu động ruột 4l/p,  âm sắc không thay đổi

   4)Khám các hệ cơ quan khác:

Thận- tiết niệu:

– Chạm thận âm tính

Cơ xương khớp:

– Không teo cơ

– Không sưng cơ

– Khớp không đau

– Không có giới hạn vận động khớp

Thần kinh:

– Cổ mềm

– Không dấn thần kinh định vị

5. Tóm tắt bệnh án

BN nam, 50 tuổi, nhập viện vì đau bụng giờ thứ 5

Triệu chứng cơ năng: đau bụng thượng vị đột ngột dữ dội, không sốt, không nôn ói

Khám:

– Môi khô, lưỡi dơ, hơi thở hôi,

– T⁰= 38⁰C

– Bụng mềm, đề kháng ½ bụng trên, ấn đau thượng vị, hố chậu phải, hố chậu trái.

Tiền căn: viêm dạ dày cách đây 4 năm

6. Đặt vấn đề

– Hội chứng nhiễm trùng

– Đề kháng ½ bụng trên, ấn đau thượng vị, hố chậu phải, hố chậu trái

– Tiền căn: viêm dạ dày cách đây 4 năm

7. Chẩn đoán:

Chẩn đoán sơ bộ:

Viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng

Chẩn đoán phân biệt:

Viêm tụy cấp

8. Kết quả cận lâm sàng

CTM:

WBC: 19,8 k/µl

%Neu: 91,6 %

RBC: 4,72 M/µl

Hgb: 14,2 g/dl

Hct: 42%

PLT: 294 k/µl

Đông máu: chưa ghi nhận bất thường

Sinh hóa:

BUN: 13,8 mg/dl

Creatinin: 0,96 mg/dl

GFR : 68,24 ml/m²

Amylase: 34 mg/dl

XQ ngực thẳng: chưa ghi nhận bất thường

XQ bụng không sửa soạn lần 1: chưa ghi nhận hơi tự do trong ổ bụng

XQ bụng không sửa soạn lần 2 (sau khi đã bơm 240ml khí trời): chưa ghi nhận hơi tự do trong ổ bụng

Siêu âm bụng tổng quát màu:

Tụy đồng dạng, ống tụy không dãn,

Các quai ruột vùng quanh rốn ứ đọng dịch, tăng nhu động

Dịch túi cùng Douglas (-)

CT Scan bụng:

Vài bóng khí tự do trong ổ bụng, trước gan

Ít dịch ở túi cùng Douglas

Tụy: không thấy bất thường hình dạng, đậm độ nhu mô tụy, không thấy dãn ống tụy

9. Chẩn đoán xác định:

Viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng

10. Hướng xử trí:

– Phẫu thuật mở bụng thám sát tìm tạng bị thủng, khâu lỗ thủng.

 Tường trình phẫu thuật:

Ngày giờ bắt đầu phẫu thuật: 3h15’ 8/1/2014

Ngày giờ kết thúc phẫu thuật: 4h50’ 8/1/2014

Chẩn đoán trước phẫu thuật: Viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng

Chẩn đoán sau phẫu thuật: Viêm phúc mạc do thủng dạ dày

Phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật khâu lỗ thủng, rửa bụng, dẫn lưu

Phương pháp vô cảm: Mê NKQ

Bác sĩ phẫu thuật: BS Quỳnh, BS Toàn B

Tường trình mổ:

– BN nằm ngửa mê NKQ

– Rạch da đường giữa trên rốn vào bụng

– Thấy dịch và giả mạc khắp bụng, nhiều ở dưới gan và Douglas

– Kiểm tra thấy mặt trước tiền môn vị có 1 lỗ thủng # 5mm, bờ ổ loét xơ chai nhẹ

– Sinh thiết bờ lỗ thủng -> gửi GPB

– Khâu lỗ thủng 1 lớp soie 2.0

– Rửa sạch bụng đến nước trong, lau sạch

– Đặt dẫn 1 dẫn lưu dưới gan

– Đóng bụng theo lớp, khâu da

Kinh nghiệm hay bài học rút ra từ tua trực

– Tiếp cận một trường hợp thủng tạng dạ dày đến sớm, với biểu hiện đề kháng nửa bụng trên

– Cách xử trí trong chẩn đoán thủng tạng rỗng, với XQ bụng không sửa soạn không ghi nhận hơi tự do

– Giá trị của CT Scan bụng trong chẩn đoán thủng tạng rỗng, thông qua đánh giá hơi tự do và dịch tự do trong ổ bụng

– Các bước phẫu thuật mở bụng thám sát và xử trí thủng dạ dày

Read Full Post »

Chỉ tiêu thực hành – Tuần 2 – Phụ mổ thủng dạ dày- Hồ Anh Tú – Tổ 8 – Y2008A

Phụ mổ thủng dạ dày

1.Hành chính
Họ tên: Võ Văn Nếp                       53 tuổi                          Giới tính nam
Nghề nghiệp: làm ruộng
Ngày giờ nhập viện: 21h19’ 26/12/2013
Ngày giờ làm bệnh án: 21h19’ 26/12/2013
Lý do nhập viện: Đau bụng
2. Bệnh sử:
Cách nhập viện 9h, bệnh nhân vừa đi làm ruộng về, chưa ăn uống gì, đột ngột đau bụng liên tục vùng quanh rốn, không lan, không tư thế tăng hay giảm đau, sau đau cơn đau lan tỏa khắp bụng, không nôn ói, kèm sốt (không rõ nhiệt độ), kèm lạnh run, bệnh nhân tiêu tiểu bình thương, nhập viện 115.
Hiện tại: còn đau bụng, còn sốt, không đi tiểu được.
3. Tiền căn:
1. Bản thân:
1. Ngoại khoa: Mổ cắt 2/3 dạ dày, cách đây 20 năm, chẩn đoán: hẹp môn vị, tại bệnh viện Trưng Vương
2. Nội khoa: phát hiện THA, cách đây 1 năm, điều trị liên tục
3. Thói quen: uống rượu.
2. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý nội, ngoại khoa.
4. Khám:
1)Khám toàn thân:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
Sinh hiệu: Mạch 100 l/p, t0=38,50C, HA: 90/60 mmHg, nhịp thở: 22l/p
Da niêm hồng,
Không phù
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi không sờ chạm
2)Khám ngực:
Lồng ngực cân đối, không sẹo mỗ cũ, di động đều theo nhịp thở, không ổ đập bất thưởng, không dấu sao mạch
Mỏm tim ở khoang liên sườn 5 đường trung đòn (T), T1, T2 đều rõ, không nghe âm thổi
Bệnh nhân thở dễ, phổi trong, không ran,rung thanh đều 2 phế trường
3)Khám bụng:
Bụng chướng nhẹ, di động theo nhịp thở, sẹo mổ cũ ở đường trắng giữa bụng, dài 20 cm, qua rốn.
Bụng mềm, ấn không đau khắp bụng, cảm ứng phúc mạc (+)
Gõ vang
Nhu động ruột 2l/p, nghe âm sắc mờ
4)Khám các hệ cơ quan khác:
Thận- tiết niệu:
– Chạm thận âm tính
Cơ xương khớp:
– Không teo cơ
– Không sưng cơ
– Khớp không đau
– Không có giới hạn vận động khớp
Thần kinh:
– Cổ mềm
– Không dấn thần kinh định vị
5. Tóm tắt bệnh án
BN nam, 53 tuổi, nhập viện vì đau bụng giờ thứ 10
Triệu chứng cơ năng: đau quặn liên tục khắp bụng, không lan, kẻm sốt, không nôn ói
Khám: bụng mềm, chướng nhẹ, ấn đau khắp bụng, cảm ứng phúc mạc (+), nhu động ruột nghe âm sắc mờ.
Tiền căn: mổ cắt 2/3 dạ dày cách đây 20 năm tại bệnh viện Trưng Vương, chẩn đoán hẹp môn vị.
6. Đặt vấn đề
– Hội chứng nhiễm trùng
– Ấn đau khắp bụng, cảm ứng phúc mạc (+)
– Không đi tiểu được
7. Chẩn đoán: theo dõi viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng
8. Kết quả cận lâm sàng
Công thức máu
WBC: 4,58 k/µl
%Neu: 70,4%
RBC: 3,87 M/µl
Hgb: 11,3 g/dl
Hct: 33,6%
MCV: 86,8 fl
MCH: 29,2 pg
PLT: 265 k/µl
Đông máu: chưa ghi nhận bất thường
Sinh hóa:
Glucose: 114 mg/dl
BUN: 26,6 mg/dl
Creatinin: 2,16 mg/dl
Na+: 135 mmol/l
K+: 4,8 mmol/l
Cl-: 105 mmol/l
AST: 65 U/L
ALT: 41 U/L
Amylase: 317 mg/dl
XQ bụng đứng không sửa soạn: chưa ghi nhận bất thường

XQ ngực thẳng: chưa ghi nhận bất thường

Siêu âm: dịch dưới gan, dịch dưới lách, dịch túi cùng Douglas
Kết luận: dịch ổ bụng lượng vừa
9. Tường trình phẫu thuật:
Ngày giờ bắt đầu phẫu thuật: 4h30’ 27/12/2013
Ngày giờ kết thúc phẫu thuật: 6h 27/12/2013
Chẩn đoán trước phẫu thuật: Viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng
Chẩn đoán sau phẫu thuật: Viêm phúc mạc do thủng dạ dày
Phương pháp phẫu thuật: khâu lỗ thủng dạ dày
Phương pháp vô cảm: Mê NKQ
Bác sĩ phẫu thuật: BS Tín, BS Tuấn Anh
Tường trình mổ:
– BN nằm ngửa mê NKQ
– Vào bụng đường giữa trắng cũ
– Khó vào, ruột dính lên vết mổ nhiều
– Tháo dính -> dịch ổ bụng vàng đục, giả mạc khắp bụng,
– Thủng 1 lỗ dạ dày đường kính 1x1cm
– Cắt mép -> gửi GPB
– Khâu lỗ thủng
– Rửa bụng bằng nước muối nhiều lần đến sạch
– Đặt dẫn lưu Douglas
– Đóng bụng từng lớp

Kinh nghiệm hay bài học rút ra

– Tiếp cận một trường hợp thủng tạng rỗng đến muộn, với tình trạng viêm phúc mạc toàn thể
– Hạn chế của CT trên bệnh nhân có tình trạng suy thận
– Tiếp cận một trường hợp thủng tạng rỗng mà phim XQ bụng không sửa soạn không ghi nhận hơi tự do trong ổ bụng
– Các bước phẫu thuật mở bụng thám sát và xử trí thủng dạ dày

Read Full Post »

Trực cấp cứu – Tuần 2 – Hồ Anh Tú – Tổ 8 – Y2008A

1-Thông tin chung

Ngày trực 26/12/2013
Bác sĩ trực: BS Tín, BS Toàn A, BS Tuấn Anh
Các ca mổ trong tua trực: 2 ca viêm ruột thừa, 1 ca vết thương thấu bụng, 1 ca thủng dạ dày

2-Tường trình ca tiễu phẫu

Họ tên Võ Đình Ngọc D.                       26 tuổi                                 giới tính: nam
Cơ chế chấn thương: cách nhập viện 1h, bệnh nhân đang làm việc thì bị máy cưa gỗ chém vào chân.
Mô tả vết thương :
Vết thương ở 1/3 giữa mặt trong cẳng chân (T), rách qua lớp da, vết thương toác rộng.

Soạn dụng cụ
– Gòn
– Gạc
– Chung đựng dd sát khuẩn: Oxy già + Betadine
– Kiểm mang kim
– Nhíp
– Kelly
– Chỉ số 3 + kim khâu
– Ông tiêm
– Lidocain 2 ống

Tiến hành
– Mang găng
– Rửa vết thương bằng dd sát khuẩn
– Thấm khô bằng gạc
– Chích thuốc tê
– May vết thương bằng mũi đơn
– Sát khuẩn lại vết may bằng betadin
– Đắp gạc, dán băng keo vải
– Dặn dò bệnh nhân đi săn sóc vết thương mỗi ngày

3-Tường trình ca lâm sàng

1. Hành chính
Họ tên: Võ Văn Nếp                  53 tuổi                        Giới tính nam

Nghề nghiệp: làm ruộng
Ngày giờ nhập viện: 21h19’ 26/12/2013
Ngày giờ làm bệnh án: 21h 19’ 26/12/2013
Lý do nhập viện: Đau bụng
2. Bệnh sử:
Cách nhập viện 9h, bệnh nhân vừa đi làm ruộng về, chưa ăn uống gì, đột ngột đau bụng liên tục vùng quanh rốn, không lan, không tư thế tăng hay giảm đau, sau đau cơn đau lan tỏa khắp bụng, không nôn ói, kèm sốt (không rõ nhiệt độ), kèm lạnh run, bệnh nhân tiêu tiểu bình thương, nhập viện 115.
Hiện tại: còn đau bụng, còn sốt, không đi tiểu được.
3. Tiền căn:
1. Bản thân:
1. Ngoại khoa: Mổ cắt 2/3 dạ dày, cách đây 20 năm, chẩn đoán: hẹp môn vị, tại bệnh viện Trưng Vương
2. Nội khoa: phát hiện THA, cách đây 1 năm, điều trị liên tục
3. Thói quen: uống rượu.
2. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý nội, ngoại khoa.
4. Khám:
1)Khám toàn thân:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
Sinh hiệu: Mạch 100 l/p, t0=38,50C, HA: 90/60 mmHg, nhịp thở: 22l/p
Da niêm hồng,
Không phù
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi không sờ chạm
2)Khám ngực:
Lồng ngực cân đối, không sẹo mỗ cũ, di động đều theo nhịp thở, không ổ đập bất thưởng, không dấu sao mạch
Mỏm tim ở khoang liên sườn 5 đường trung đòn (T), T1, T2 đều rõ, không nghe âm thổi
Bệnh nhân thở dễ, phổi trong, không ran,rung thanh đều 2 phế trường
3)Khám bụng:
Bụng chướng nhẹ, di động theo nhịp thở, sẹo mổ cũ ở đường trắng giữa bụng, dài 20 cm, qua rốn.
Bụng mềm, ấn không đau khắp bụng, cảm ứng phúc mạc (+)
Gõ vang
Nhu động ruột 2l/p, nghe âm sắc mờ
4)Khám các hệ cơ quan khác:
Thận- tiết niệu:
– Chạm thận âm tính
Cơ xương khớp:
– Không teo cơ
– Không sưng cơ
– Khớp không đau
– Không có giới hạn vận động khớp
Thần kinh:
– Cổ mềm
– Không dấn thần kinh định vị
5. Tóm tắt bệnh án
BN nam, 53 tuổi, nhập viện vì đau bụng giờ thứ 10
Triệu chứng cơ năng: đau quặn liên tục khắp bụng, không lan, kẻm sốt, không nôn ói
Khám: bụng mềm, chướng nhẹ, ấn đau khắp bụng, cảm ứng phúc mạc (+), nhu động ruột nghe âm sắc mờ.
Tiền căn: mổ cắt 2/3 dạ dày cách đây 20 năm tại bệnh viện Trưng Vương, chẩn đoán hẹp môn vị.
6. Đặt vấn đề
– Hội chứng nhiễm trùng
– Ấn đau khắp bụng, cảm ứng phúc mạc (+)
– Không đi tiểu được
7. Chẩn đoán: theo dõi viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng
8. Kết quả cận lâm sàng
Công thức máu
WBC: 4,58 k/µl
%Neu: 70,4%
RBC: 3,87 M/µl
Hgb: 11,3 g/dl
Hct: 33,6%
MCV: 86,8 fl
MCH: 29,2 pg
PLT: 265 k/µl
Đông máu: chưa ghi nhận bất thường
Sinh hóa:
Glucose: 114 mg/dl
BUN: 26,6 mg/dl
Creatinin: 2,16 mg/dl
Na+: 135 mmol/l
K+: 4,8 mmol/l
Cl-: 105 mmol/l
AST: 65 U/L
ALT: 41 U/L
Amylase: 317 mg/dl
XQ bụng đứng không sửa soạn: chưa ghi nhận bất thường

XQ ngực thẳng: chưa ghi nhận bất thường

Siêu âm: dịch dưới gan, dịch dưới lách, dịch túi cùng Douglas
Kết luận: dịch ổ bụng lượng vừa
9. Tường trình phẫu thuật:
Ngày giờ bắt đầu phẫu thuật: 4h30’ 27/12/2013
Ngày giờ kết thúc phẫu thuật: 6h 27/12/2013
Chẩn đoán trước phẫu thuật: Viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng
Chẩn đoán sau phẫu thuật: Viêm phúc mạc do thủng dạ dày
Phương pháp phẫu thuật: khâu lỗ thủng dạ dày
Phương pháp vô cảm: Mê NKQ
Bác sĩ phẫu thuật: BS Tín, BS Tuấn Anh
Tường trình mổ:
– BN nằm ngửa mê NKQ
– Vào bụng đường giữa trắng cũ
– Khó vào, ruột dính lên vết mổ nhiều
– Tháo dính -> dịch ổ bụng vàng đục, giả mạc khắp bụng,
– Thủng 1 lỗ dạ dày đường kính 1x1cm
– Cắt mép -> gửi GPB
– Khâu lỗ thủng
– Rửa bụng bằng nước muối nhiều lần đến sạch
– Đặt dẫn lưu Douglas
– Đóng bụng từng lớp

Vết thủng ở mặt trước dạ dày

4-Kinh nghiệm hay bài học rút ra từ tua trực

– Tiếp cận một trường hợp thủng tạng rỗng đến muộn, với tình trạng viêm phúc mạc toàn thể
– Hạn chế của CT trên bệnh nhân có tình trạng suy thận
– Tiếp cận một trường hợp thủng tạng rỗng mà phim XQ không ghi nhận hơi tự do trong ổ bụng
– Các bước phẫu thuật mở bụng thám sát và xử trí thủng dạ dày

Read Full Post »