Tác giả: Zachary Bauman* and John Lim
Khoa ngoại, Bệnh viện Henry Ford Macomb – Clinton Township, Royal Oak, MI, USA
Người dịch: Sinh viên Y6 Hồ Anh Tú
1. Giới thiệu
Abscess lách là một bệnh lý không thường gặp trên lâm sàng, y văn hiện tại báo cáo tỷ suất mới mắc là 0,14 – 0,7 %. Tuy abscess lách hiếm gặp trên lâm sàng, nhưng nó có khả năng gây tử vong cho bệnh nhân.
Biểu hiện của bệnh thường mơ hồ và khó đánh giả, bao gồm: đau bụng một phần tư trên trái, sốt, ớn lạnh. Bệnh nhân cũng có thể có tăng bạch cầu, sờ được khối ở một phần tư bụng trên trái, và dấu hiệu tràn dịch màng phổi trên XQ ngực.
Abscess lách thường xảy ra trên những bệnh nhân có những bệnh lý nền, thường gặp là bệnh lý tân sinh, suy giảm miễn dịch, u bướu, nhiễm trùng lan rộng, nhồi máu lách, đái tháo đường.
Cách xử trí đối với abscess lách vẫn còn bài cãi với nhiều phương thức, bao gồm: kháng sinh, dẫn lưu qua da hoặc cắt lách. Y văn hiện tại ủng hộ dẫn lưu qua da, với tỷ lệ thành công 67-100%, tuy nhiên theo một tác giả, phương pháp điều trị tốt nhất cho abscess lách là cắt lách.
Trong 600 case abscess lách được ghi nhận trong y văn hiện tại, hầu hết đều có dấu hiệu hơi tự do ở một phần tư bụng trên trái trên phim XQ ngực.
Chúng tôi báo cáo một case lâm sàng của một bệnh nhân bị abscess lách vỡ với biểu hiện đau bụng cấp và tràn khí màng bụng. Theo hiểu biết của chúng tôi , chỉ có 4 trường hợp khác đã được báo cáo với bệnh lý abscess lách vỡ gây tràn khí màng bụng.
2. Case lâm sàng
Một bệnh nhân nữ, 48 tuổi, với tiền sử đái tháo đường, bệnh động mạch vành và vảy nến. Bệnh sử: bệnh nhân bắt đầu đau bụng lan tỏa 2 ngày trước khi nhập viện. Trên lâm sàng, bệnh nhân có nhịp tim nhanh, 130 lần /phút và huyết áp tụt 78/45 mmHg. Bệnh nhân không sốt, tỉnh táo và định hướng được người xung quanh, không gian và thời gian. Bệnh nhân được hồi sức trong khoa cấp cứu với dịch truyền tĩnh mạch; huyết áp và nhịp tim của bệnh nhân đã đáp ứng với điều trị.
Xét nghiệm cận lâm sàng ban đầu cho thấy tổng số bạch cầu bình thường: 8,3 ngàn/mcL, tuy nhiên bệnh nhân có một tình trạng nhiễm toan với pH = 7,29 và acid lactic ở mức 3,5 mmol/l.
Phim XQ bụng đứng cho thấy có hơi tự do dưới vòm hoành phải. Khám lâm sàng cho thấy bụng chướng nhiều, đề kháng thành bụng và các dấu hiệu của viêm phúc mạc.
Phim XQ bụng đứng cho thấy hơi tự do dưới vòm hoành phải
Chúng tôi nghi ngờ bệnh nhân có tình trạng thủng tạng rỗng và chỉ định phẫu thuật nội soi. Vì sinh hiệu của bệnh nhân đã ổn định sau hồi sức, nên bệnh nhân được chụp CT để đánh giá tốt hơn vị trí của thủng tạng rỗng. Chúng tôi đã rất bất ngờ, bệnh nhân không bị thủng tạng rỗng, mà là abscess lách vỡ và gây nên tràn khí màng bụng.
CT cho thấy abscess lách dạng khí và hơi tự do trong khoang bụng
Bệnh nhân sau đó trở nên lú lẫn và sinh hiệu của bệnh nhân một lần nữa xấu đi, biểu hiện một tình trạng nhiễm trùng nặng hơn. Bệnh nhân nhanh chóng được đưa đến phòng phẫu thuật, được mổ bụng hở và cắt lách. Bệnh nhân được rửa bụng rồi đóng bụng lại. Phẫu thuật không có biến chứng, Bệnh nhân được tiếp tục sử dụng kháng sinh và chăm sóc hậu phẫu tại ICU.Bệnh nhân phục hồi tốt sau phẫu thuật.
Vi khuẩn tìm thấy trong abscess lách của bệnh nhân là Prevotella intermedia, một loại vi khuẩn thường được tìm thấy trong khoang miệng. Cấy máu âm tính. Bệnh nhân được làm những xét nghiệm tổng thể để tìm nguyên nhân của abscess lách. Siêu âm tim xuyên thực quản đã được thực hiện nhưng không tìm thấy những khối, cục máu đông hay sùi. Ngoài ra, bệnh nhân được chụp phim toàn cảnh xương hàm vì bệnh nhân than phiền đau răng 1 tuần trước khi nhập viện, kết quả âm tính. Tình trạng bệnh nhân ổn định và được xuất viện vào ngày hậu phẫu thứ 10, bốn ngày sau đó, bệnh nhân trở lại để chích ngừa sau cắt lách.
3. Thảo luận:
Tuy là bệnh lý hiếm gặp, abscess lách nên được đưa vào chẩn đoán phân biệt đối với bệnh nhân nhập viện với bệnh cảnh viêm phúc mạc hay tràn khí màng bụng. Điều này thực sự đúng cho những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch hoặc có bệnh lý nền, bao gồm bệnh lý tân sinh, đái tháo đường, u bướu, bệnh sử nhồi máu lách, hoặc thuyên tắc mạch.
Trong case này, CT đã cung cấp những thông tin quan trọng về nguyên nhân gây ra tình trạng tràn khí màng phổi cho bệnh nhân, mà chúng tôi đã nghĩ là do thủng vết loét hoặc viêm túi thừa. Điều này đã thay đổi phương pháp phẫu thuật, ban đầu chúng tôi đã dùng một phẫu thuật ít xâm lấn hơn bằng cách bắt đầu với phẫu thuật nội soi. Tuy nhiên, chúng tôi đã phải chuyển sang mổ bụng hở cắt lách do nguy cơ nhiễm trùng nặng và sự dính của khối abscess lách. Hồi cứu lại, mổ bụng hở là phương pháp tốt nhất cho bệnh nhân này vì cung cấp một tầm nhìn tốt hơn và lau rửa khoang bụng tốt hơn. Phải chăng, nếu chúng tôi thực hiện thành công phẫu thuật nội soi, thì sẽ giảm được thời gian hồi phục cho bệnh nhân, thật sự không biết được. Y văn hiện tại ủng hộ cắt lách qua nội soi cho những bệnh nhân bị abscess lách với số ngày nằm việc trung bình khoảng 14 ngày.Ở case này, bệnh nhân chỉ nằm 10 ngày ở bệnh viện để phục hồi sau phẫu thuật mổ hở.
Y văn hiện tại báo cáo rằng vi khuẩn thường gặp trong abscess lách là vi khuẩn hiếu khí, ví dụ như Streptococci và Escherichia coli. Trong case này, vi khuẩn phân lập được là vi khuẩn kị khí Prevotella intermedia. Vi khuẩn này thường được tìm thấy ở khoang miệng và liên quan đến bệnh abscess nha chu. Mặc dù siêu âm tim xuyên thực quản và phim toàn cảnh xương hàm đều âm tính, chúng tôi tin rằng abscess lách ở bệnh nhân này là do sự di chuyển của vi khuẩn từ khoang miệng vì bệnh nhân đã than phiền đau răng 1 tuần trước khi bệnh.
Tóm lại, chúng tôi đã trình bày một case abscess lách vỡ gây biến chứng tràn khi màng bụng và viêm phúc mạc. Mặc dù hiếm gặp, chúng tôi khuyến khích nên đưa abscess lách vào chẩn đoán phân biệt ở những bệnh nhân với bệnh cảnh viêm phúc mạc và tràn khí màng bụng.
Mặc dù vẫn còn tranh cãi về xử trí abscess lách trong y văn hiện tại, chúng tôi khuyến cáo cắt lách, đặc biệt là trường hợp abscess lách vỡ gây nên tình trạng huyết động học không ổn định.
Mặc dù phương pháp cắt lách qua nội soi tốt hơn hay mổ hở tốt hơn vẫn còn bàn cãi, điều quan trọng là giải quyết nguyên nhân.
Ngoải ra, những bệnh nhân bị abscess lách cần được khám xét tổng quát, bởi vì những nguyên nhân nền sẽ gây ra những bệnh cảnh nặng nề hơn cho bệnh nhân trong tương lai.
Tài liệu tham khảo: http://jscr.oxfordjournals.org/content/2013/12/rjt111.full
Thực Tập Ngoại Khoa 