CHUYÊN ĐỀ: VIÊM PHÚC MẠC DO TỤ CẦU KHUẨN
(Bài dịch từ sách ” Division of Infection, St. Thomas”s Hospital, London, United Kingdom” trang 376-379
Bài viết tường thuật về một ca lâm sàng của một bệnh nhân bị viêm phúc mạc do nhiễm tụ cầu( pneumococcal peritonitis) sơ cấp của một phụ nữ trẻ mà không có những dấu hiệu đặc trưng, và còn có 26 trường hợp khác của viêm phúc mạc do phế cầu trong vấn đề về sức khỏe của thanh thiếu niên. Bệnh này thường rất hiếm ở người trẻ tuổi mà không có các bệnh lý như xơ gan, cổ trướng, hội chứng về thần kinh, bệnh tự miễn, hoặc ngộ độc. Nó xuất hiện hầu như riêng biệt ở những người phụ nữ, và trong phần lớn bệnh nhân, có một khả năng xuất hiện trong đường sinh dục của cá thể. Một số ít trường hợp có thể do viêm ruột thừa cấp. Mặc dù viêm phúc mạc này thường chưa có kháng sinh, nhưng điều trị phẫu thuật can thiệp kết hợp với kháng sinh rất tốt cho bệnh nhân.
Viêm phúc mạc phế cầu khuẩn được nhận biết rõ ràng ở trẻ em nhưng hiếm ở người trưởng thành, những người thường bị xơ gan hoặc các hội chứng về thần kinh. Có nhiều mẫu báo cáo về sự lây lan của bệnh viêm phúc mạc do phế cầu khuẩn ở những bệnh nhân trải qua việc thẩm phân phúc mạc vẫn đi lại được, những người do cấy ghép xương tủy, và những người viêm thấp khớp hay bệnh ban đỏ lupus. Hơn nữa, viêm phúc mạc do phế cầu khuẩn đôi khi liên quan đến viêm nhiễm đường sinh dục ở những người phụ nữ. Trường họp mô tả dưới đây là của một người phụ nữ bị nhiễm phế cầu dẫn tới viêm phúc mạc sơ cấp mà không có triệu chứng điển hình, và tổng kết lại tài liệu về chứng nhiễm khuẩn này.
CA LÂM SÀNG
Một người phụ nữ 36 tuổi nhập viện vì đau ở vùng thượng vị suốt ba ngày và tiêu chảy, nôn ói trong 2 ngày. Tiền căn bản chưa ghi nhận bất thường, và không có bất cứ một hội chứng hô hấp hay phụ khoa nào trước đây. Bệnh nhân không đặt vòng hay sử dụng bất kỳ liệu pháp tránh thai nào trong tử cung. Cô ấy đã kết hôn, không quan hệ tình dục với bất cứ ai khác và không có nguy cơ nhiễm HIV. Thăm khám thực thể, sức khỏe bệnh nhân không được tốt, sốt 39 độ C, mạch 120 lần/phút, huyết áp chưa ghi nhận bất thường. Có một vết đau âm ỉ ở bụng mà không tìm thấy ở khung chậu. Xét nghiệm công thức máu thấy bạch cầu là 7.6 x 10^9/L với một mức chênh lệch bình thường, và mức protein C-reactive là 273. Qua cấy máu, bệnh nhân được điều thị bằng thuốc kháng sinh cefuroxime và metronidazole qua đường tĩnh mạch.
Mặc dù điều trị kháng sinh và điều trị hỗ trợ, bệnh nhân vẫn còn nhiễm độc và sốt. Siêu âm bụng cho thấy một lương dịch lỏng trong ổ bụng và nghi ngờ là viêm phúc mạc, và đã làm một cuộc mổ để giải quyết ổ nhiễm trùng mà không làm thủng tạng nào. Ruột thừa, tử cung, buồn trứng, vòi trứng đều bình thường. Một đoạn quai ruột non được bao phủ bởi một lượng dịch mỏng rỉ ra chứa nhiều tụ cầu gram dương; ngày tiếp theo, nuôi cấy dịch mủ thì thấy xuất hiện Phế cầu khuẩn( Streptococcus pneumonia, serotype 1). Phế cầu cũng được phân lập trong máu của bệnh nhân. Cô ấy được chuyển sang tăng cường chăm sóc đặc biệt với hỗ trợ thuốc kích thích co bóp tim, và máy thở. Thuốc kháng sinh cũng được đổi sang tiêm amoxicillin theo đường tĩnh mạc, liều 500 mg t.i.d trong vòng 10 ngày.
Bệnh nhân có những đáp ứng ban đàu rất tốt sau khi phẫu thuật nhưng rất khó để phục hồi hô hâp do sự suy yếu của các cơ hô hấp và không có khả năng làm sạch chất tiết. Việc cố gắng rút ống thông nội khí quản không thành công, và thủ thuật mở khí quản được tiến hành. Bệnh nhân bị rối loạn về hoạt động hành tủy khi hít phải các chất rắn và khí. Sự nghiên cứu cho thấy không có bằng chứng nào về bệnh nhược cơ, xơ cứng hay bất cứ nguyên nhân rõ ràng nào cho các triệu chứng suy cơ của bệnh nhân. Bệnh nhân cũng không có bệnh sử rối loạn do khối ung thư, nhưng cũng không có nghiên cứu sâu hơn. Tình trạng của bệnh nhân tốt hơn, được cải thiện sau một một vài tuần điều trị hỗ trợ, vậy lý trị liệu, và một vài điều trị khác kèm đóng khí quản. Bệnh nhân xuất viện sau 7 tuần và tình trạng đã khá tốt.
TỔNG KẾT NGHIÊN CƯU TRƯỚC ĐÂY
Nhiễm bệnh viêm phúc mạc do phế cầu khuẩn tụ phát ở trẻ em đã được nhận dạng từ 100 năm trước. Tỷ lệ nhiễm bệnh ccao nhất vào khoảng đọ tuổi từ 5 đến 7 tuổi và xuất hiện ở bé gái nhiều hơn bé trai( khoảng 4 lần). Bệnh nhân bắt đầu với bệnh sử là một cơn đau ngắn vùng bụng kèm sốt cao, tiêu chảy và ói mửa. Trong các cuộc phẫu thuật, có một lớp dịch rỉ xung quanh ruột mà S. pneumonia được phân lập từ đó. Mặc dù tình trạng nhiễm trùng ngày nay hiếm gặp, nhưng những năm đầu, bệnh chiếm 8-10% trong cấp cứu vùng bụng ở trẻ em. Sự kết hợp giữa viêm phúc mạc do phế cầu khuẩn và các hội chunwsg thần kinh được ghi nhận đầu tiên vào năm 1940.
Bệnh viêm phúc mạc do phế cầu khuẩn ghi nhận đầu tiên ở những bệnh nhân lớn tuổi bị xơ gan và nó không thường gạp ở những bệnh nhân mà không có các bệnh về gan, thần kinh hoặc các bệnh tự miễn. MEDLINE( cơ sở dữ liệu y khoa) đã tìm thấy những trường họp tương tự. Cho mục đích nghiên cứu lại,viêm phúc mạc do phế cầu khuẩn được xem là viêm phúc mạc mà giống pneumococci được phân lập từ máu và dịch viêm trong ổ bụng, và viêm phúc mạc được chẩn đoán qua các triệu chứng lâm sàng về sự tồn tại dịch lỏng giũa 2 lá của phúc mạc. Trẻ dưới 16 tuổi và bệnh nhân mắc các bệnh về xơ gan, cổ trướng, thần kinh, tụ miễn được ngăn chặn.
Bảng 1 cho thấy chi tiết của 26 trường hợp nhiễm phế cầu gây viêm phúc mạc của thanh thiếu niên. Những ca bệnh này được xác nhận có sự viêm nhiễm cao hơn ở người phụ nữ và trong phần lớp trướng hợp, đường sinh dục là nơi nhiễm sơ cấp. Toàn bộ đường sinh dục bao gồm các bệnh lý viêm nhiễm khung chậu, xuât huyết tử cung,… S. pneumonia được phân lập từ đường sinh dục làm mẫu chỉ có khoảng 20% phụ nữ. Trong 16% trường hợp, xuất huyết tử cung được trình báo đặc trưng hơn. Sự nhiễm khuẩn xuất hiện ưu thế ở những phụ nữ đang tron độ tuổi có kinh nguyệt ( tuổi trung bình, 32 tuổi; mức 16-80 tuổi)
Trong 6 trường hợp, bệnh sử cho thấy viêm ruột thừa cũng tăng khả năng lây nhiễm và S. pneumonia cũng được cấy từ ruột thừa. Chỉ có 3 bệnh nhân có tiền sử về rối loạn hô hấp.
Đặc trưng cơ bản của nhiễm trùng viêm phúc mạc là những cơn đau bụng, sốt và tiêu chảy kèm nôn ói. S. pneumonia được cấy từ môi trường phát triển thuần khiết từ dịch rỉ của phúc mạc trong số 25 trường hợp; tuy nhiên, có 2 bệnh nhân với viêm ruột thừa, vi khuẩn được cấy trong môi trường hỗn hợp với các sinh vật kỵ khí khác.
Tất cả bệnh nhân nhận kháng sinh trong qua trình điều trị, và phần lớn phải làm phẫu thuật mở bụng. Có 3 bệnh nhân không làm phẫu thuật được, trong đó,một bệnh nhân đáp ứng với việc điều trị duy nhất bắng chloramphenicol qua đường tĩnh mạch, một trường hợp đáp ứng với penicillin, metronidazole, và gentamicin( with removal of an IUCD); và một bệnh nhân khác được điều trị bằng culdocentesis(Một thủ tục trong đó đâm kim tiêm vào trong khoang xương chậu thông qua thành âm đạo để có được một mẫu mủ.) sao đó dung kháng sinh. Với phần lớn bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật, 15 trường hợp trải qua nội soi bụng và phẫu thuật vùng bụng trong 24h sau điều trị, và có 9 bệnh nhân trải qua phẫu thuật sau gần 1 tuần vì những đáp ứng đơn thuần. Lựa chọn bạn đầu của các loại kháng sinh khác nhau, nhưng thông qua việc phân lập vi khuẩn, hầu hết bệnh nhân được điều trị bên trong bằng penicillin. Thới gian điều trị có hiệu lực của kháng sinh trung bình khoảng 11 ngày ( từ 7-18 ngày). Ghi nhận 2 ca tử vong là một người phụ nữ lớn tuổi do vỡ buồng trứng, và một người phụ nữ khác vì shock.
BÀN LUẬN
Bệnh học của viêm phúc mạc do phế cầu khuẩn vẫn còn tranh cãi. Loài phê cầu có thể tăng sinh rồi đi vào khoang phúc mạc và gây ra tổn thương về đường sinh dục, ống tiêu hóa, hoặc xâm nhập vào đường máu qua hệ hô hấp. Sinh bệnh học có thể khác nhau giữa người lớn và trẻ em. Từ những nghiên cứu trước cho thấy, căn bệnh này ảnh hưởng nhiều nhất đến phụ nữ( giai đoạn kinh kỳ) và đường niệu dục là có khả năng cao nhât thành nguồn bệnh của S. pneumonia. Điều này cũng tương đương với việc phát hiện sớm ở tre nhỏ, McCartney và Fraser đã có một báo cáo chỉ có 12 trường hợp là bé trai trong số 56 trường hợp là bé gái. Tương tự như vậy, trong dữ liệu ghi nhận được từ năm 1956 đến 1970 tỷ lệ trẻ nữ : trẻ nam mắc bệnh là 4:1.
Ống tiêu hóa đã từng được nghi ngờ là nguồn xâm nhập của giống phê cầu. Nó được cho là nơi nhiễm trùng tiếp theo khi vi khuẩn di cư đến cơ quan khác, xuyên qua thành ruột để vào khoang phúc mạc. Bên cạnh đó, cũng có khả năng lây lan giũa viêm ruột thừa và viêm phúc mạc phế cầu. Ngoài ra, rõ rang là cần có một cơ hội thông thương giữa viêm ruột thừa và viêm phúc mạc. Nó không thể không có tổn thương nào để có sự di chuyển của phế cầu qua lại giũa 2 vùng trong khoang bụng.
Viêm phúc mạc do phê cầu khuẩn có thể phát sinh do nhiễm khuẩn thứ phát từ một nơi nào đó, đặc biệt là ở đường hô hấp, nhưng chỉ có 3 bài báo cáo về trường hợp liên quan bộ máy hô hấp, mà nó cung cấp rát ít thông tin để kết luận rằng viêm phổ phế cầu khuẩn, nhiễm khuẩn huyết, hoặc viêm phúc mạc thứ phát là nguyên nhân chính gây ra viêm phúc mạc do phế cầu khuẩn, ít nhất là ở người lớn. Sự nhiễm khuẩn huyết có thể là nguyên nhân phù hợp nhất trong những trường hợp viêm phúc mạc do phế cầu cả người lớn và trẻ em, nhưng nhiễm khuẩn huyết lại có thể là do viêm phúc mạc hơn là nhiễm khuẩn huyết có trước. Một số thí nghiệm cho thấy vi khuẩn có thể bị bao phủ bởi mạch máu trong vài phút khi có nhiễm trùng bên trong phúc mạc.
[…] Tóm lại, viêm phúc mạc do phế cầu khuẩn ở người trưởng thành mà không bị cổ trướng hay các rối loạn thần kinh thì rất hiếm, nhưng nó tương tự như những mô tả ở trẻ em, Sự viêm nhiễm này xảy ra ở phụ nữ nhiều hơn và thường phát tán từ đường niệu dục. Phẫu thuật ngoại khoa đóng một vai trò quan trọng với một sự điều trị phù hợp là rất tốt cho bệnh nhân.
Bạn phải đăng nhập để bình luận.