Chuyên đề – Tuần 3 – Case lâm sàng: Sỏi mật lớn kẹt ở túi thừa Meckel gây thủng và viêm phúc mạc khu trú – Hồ Anh Tú – Tổ 8 – Y2008A

Tác giả: William Maclean và Karoly Szentpáli
Khoa ngoại, Bệnh viện Royal Hampshire County ,Winchester, UK và Upper GI Surgery, Bệnh viện Royal Hampshire County, Winchester, UK
Người dịch: Sinh viên Y6 Hồ Anh Tú

I.Giới thiệu

Chúng tôi báo cáo một case phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý sỏi mật kẹt ở túi thừa Meckel gây thủng và viêm phúc mạc khu trú.
Túi thừa Meckel là một túi lành tính nằm ở thành ruột non, hiện diện ở khoảng 2% dân số. Túi thừa Meckel là di tích của sự đóng không hoàn toàn của ống noãn hoàng. Túi thừa Meckel thường được lót bởi niêm mạc hồi tràng, tuy nhiên, một số loại mô lạc chỗ khác cũng được tìm thấy, bao gồm mô dạ dày, tá tràng, đại tràng, tụy, tuyến Brunner, mô gan mật, và nội mạc tử cung. Những biến chứng đã được báo cáo của túi thừa Meckel bao gồm chảy máu, nhiễm trùng, tắc nghẽn.
Liên quan đển case lâm sàng lần này, chúng tôi chưa thể tìm thấy hơn 2 trường hợp sỏi mật lớn kẹt ở cổ túi thừa Meckel gây tắc ruột, và chúng tôi cũng chưa tìm thấy trường hợp thủng tạng rỗng nào liên quan đến sỏi kẹt cổ túi thừa Meckel.

II. Case lâm sàng

Một cụ già 82 tuổi, nhập viện với bệnh sử đau hố chậu phải 12 tiếng. Bệnh nhân bắt đầu đau khi thức dậy, đau tăng dần trong ngày. Ông cảm thấy sốt, chán ăn và buồn nôn, ngoài ra, không có triệu chứng tiêu hóa gì khác.
Qua thăm khám phát hiện: bụng mềm ,ấn đau nhất ở điểm McBurney, phản ứng dội dương tính, test Rovsing dương tính.
Bệnh nhân sốt nhẹ, các maker viêm đều tăng: tổng số bạch cầu: 15,2 ngàn, CRP: 62 mg/dl. XQ ngực và XQ bụng chưa ghi nhận bất thường.
Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật tạo hình dạ dày và nhiều lần nong thực quản để điều trị hẹp thực quản lành tính, ngoài ra không ghi nhận tiền căn gì khác.
Bệnh nhân được chụp CT, kết quả CT: ruột thừa căng, chứa dịch, có sỏi trong ruột thừa.

Hình ảnh CT cho thấy một viên sỏi trong 1 một đoạn ruột

Bệnh nhân đươc chỉ định cắt ruột thừa qua nội soi.
Trong quá trình phẫu thuật nội soi, có bằng chứng của viêm phúc mạc khu trú và túi thừa Meckel được tìm thấy bị viêm, chứa một viên sỏi mật lớn, làm loét thủng thành túi thừa. Ruột thừa được tìm thấy bình thường.

Hình ảnh trong lúc phẫu thuật cho thấy viên sỏi bị kẹt trong túi thừa Meckel

Phẫu thuật nội soi được tiếp tục, túi thừa Meckel được cắt đi bằng cách sử dụng máy bấm Endo GIA TM 45, ruột non được khâu lại.

Viên sỏi mật đã được đưa ra ngoài qua ngã trên rốn, kích thước 3 x 2,5 cm. Viên sỏi được xác định là sỏi mật vì nó có màu vàng xanh và có dạng nhiều phiến tinh thể.

Viên sỏi được lấy ra từ túi thừa Meckel

Bệnh nhân phục hồi tốt sau phẫu thuật và được xuất viện 2 ngày sau đó. Sau 3 tuần điều trị ngoại trú, bệnh nhân quay về với chế độ ăn kiêng và cảm thấy rất khỏe. Giải phẫu bệnh đã xác nhận túi thừa Meckel bị viêm hoại tử, bị thủng ở trung tâm và không có dấu hiệu ác tính.

III. Bàn luận

Bệnh lý liên quan đến túi thừa Meckel vẫn còn gây khó khăn trong chẩn đoán đối với những trường hợp đau hố chậu phải. Trong y văn, những biến chứng liên quan đến túi thừa Meckel bao gồm chảy máu, nhiễm trùng, và hiếm gặp là tắc nghẽn. Chúng tôi tin rằng đây là trường hợp đầu tiên được báo cáo thủng túi thừa Meckel do sỏi mật, và được điều trị với một phẫu thuật ít xâm lấn nhất.
Mặc dù chiếm tỷ lệ hiếm, nhưng case lâm sàng này đã nói lên sự quan trọng của nó trong chẩn đoán phân biệt của đau hố chậu phải. Phẫu thuật nội soi là một phương tiện chẩn đoán và điều trị tuyệt vời. Trong case này, thủng túi thừa Meckel đã được chẩn đoán rất nhanh, túi thừa đã được cắt nhanh chóng và hiệu quả cùng với sỏi mật mà không cần chuyển sang mổ hở.
Mặc dù kết quả CT đã nhầm lẫn ở trường hợp này nhưng chúng ta vẫn ủng hộ mạnh mẽ sự hữu ích của nó ở những bệnh nhân lớn tuổi trước khi nội soi chẩn đoán. Nhờ kết quả CT, chúng ta có thể loại trừ những những nguyên nhân gây đau hố chậu phải khác ví dụ như viêm túi thừa hay khối u – những nguyên nhân mà không phải mổ khẩn cấp.

IV. Tài liệu tham khảo

1. Martin JP, Connor PD, Charles K. Meckel’s Diverticulum. Am Fam
Physician 2000;61:1037–42.
2. Mohiuddin SS, Gonzalez A, Corpron C. Meckel’s diverticulum with small
bowel obstruction presenting as appendicitis in a pediatric patient. Can J
Surg 2004;47:70.
3. Sagar J, Kumar V, Shah DK. Meckel’s diverticulum: a systematic review.
J R Soc Med. 2007;100:69.
4. Nakamoto Y, Saga T, Fujishiro S, Washida M, Churiki M, Matsuda K.
Gallstone ileus with impaction at the neck of a Meckel’s diverticulum. Br J
Radiol 1998;71:1320–2.
5. Simonsen L, Schrøder M. Simultaneous occurrence of a stone in an
inflamed Meckel’s diverticulum and gallstone ileus. Ugeskr Laeger
1987;149:601–2.
6. Carter R, Imrie C. Epidemiology and intervention during the clinical
course of biliary acute pancreatitis. Dis Pancreas Curr Surg Therapy
2008;154:143–52.

Nguồn: http://jscr.oxfordjournals.org/content/2013/12/rjt097.full

Read Full Post »

Bệnh án tuần 6

BỆNH ÁN TIỀN PHẪU

1.Hành chính:

Trần Văn P.   Nam; 36 tuổi (1976)      Nghề nghiệp: công nhân.

Nv: 25/2/2013

Ngày khám: 30/2

2.Bệnh sử:

Cách NV 3 ngày, bệnh nhân đau nhói, liên tục, ở hạ sườn P, không lan sau lưng,không tư thể giảm đau, d8au tăng sau ăn, BN có mua thuốc ngoài uống kèm nôn ói nhiều, khoảng 4-5 lần ra thức ăn và nước, không có máu lẫn, không sốt, đi tiêu tiểu bình thuờng

3.Tiền sử:

Bản thân:

Bệnh lý: Sỏi túi mật, đã điều trị lâu (BN không nhớ rõ BV và bao lâu)

Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý khác.

Thói quen:Không rượu bia

Không hút thuốc lá. Chưa ghi nhận bệnh lý nào khác.

Gia đình: chưa ghi nhận bất thường

4.Khám:

a. Tổng trạng:

BN tỉnh, tiếp xúc tốt.

DHST: Mạch: 80 l/ph; Nhịp thở: 20 l/ph; HA: 110/70 mmHg; Thân nhiệt: 37 oC

Thể trạng trung bình.

Da, niêm hồng hào.

Không phù.Không vàng da vàng mắt.

Hạch ngoại vi không sờ chạm.

Môi không khô, lưỡi sạch.

b.Ngực:

Phổi:

Lồng ngực cân đối. Di động theo nhịp thở. Không tuần hoàn bàng hệ. Không giãn khoang liên sườn

Rung thanh đều 2 bên phổi. Không điểm đau khu trú.

Gõ trong.

Rì rào phế nang êm dịu 2 bên. Không rale phế quản.

Tim:

Không ổ đập bất thường.

Không rung miu

Tim đều. T1,T2 rõ. Không âm thổi bệnh lý.

c.Bụng:

Nhìn; bụng cân đối, không sẹo mổ cũ, không to bè 2 bên, không TH bang hệ, di động theo nhịp thở, rốn lõm.

Nghe nhu động liên tục.

Gõ trong.

Sờ:

+ bụng (T) mềm , ấn đau hạ sườn P, đề kháng (-), chạm thận (-)

+ gan lách không sờ chạm, không sờ thấy khối u. Túi mật không to.

+ murphy (-)

d. Tứ chi_Cột sống:

Da lông tóc chua phát hiện bất thường

Cơ: trương lực cơ bình thường, không teo cơ, viêm cơ, không run tay chân.

Xương: không gãy xương, không biến dạng chi

Khớp: không biến dạng khớp, không sung nóng đỏ. Không hạn chế vận động

Mạch máu: không dãn TM nông ỏ chân. Mạch máu ngoại biên bắt dều đối xứng 2 bên. Tưới máu bàn tay tốt.

e Thần kinh

Không yếu liệt chi

Không dấu thần kinh định vị, cổ mềm.

Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

5. Đặt vấn đề:

Bệnh nhân nam, 37 tuổi, nhập viện vì đau bụng

Tc cơ năng:

+ đau nhói, liên tục vùng hạ sườn P

+ nôn ói nhiều ra thức ăn và nước

Tc thực thể:

+ ấn  đau hạ sườn P, đề kháng (-), murphy(-)

Tiền căn: sỏi túi mật

6.  Biện luận chuẩn đoán:

—BN Nam, có tiền căn sỏi túi mật, BN đau nhói vùng hạ sườn P, đau tăng sau ăn nên nghĩ nhiều sỏi túi mật tái phát. Không loại trừ khả năng sỏi túi mật rớt xuống làm nghẽn đường mật, gây ra đau liên tục có nôn ói của viêm tuỵ cấp, mặc dù vị trí đau không phải là thượng vị, lan sau lưng, BN không uống rượu bia … Đau liên tục vùng hạ sườn P có thể nguyên nhân do viêm gan tuy không có dấu hiệu đặc trưng như vàng da, gan lớn, nuớc tiểu sậm màu… BN đi cầu bình thường, không đau xoắn vặn, không bí chướng nên loại trừ các bệnh lý đường ruột.

—

—Chuẩn đoán sơ bộ: Sỏi túi mật tái phát

—Chuẩn đoán phân biệt: viêm gan, viêm tụy cấp

7. Cận lâm sàng đề nghị

—XN thường qui: Công thức máu, Ion đồ, AST, ALT, BUN, Creatinin, ECG, Xquang ngực thằng, Tổng phân tích nước tiểu, Đông máu (PT, INR, aPTT), Glucose máu,Billirubin (TT, TP), siêu âm bụng tổng quát, CT scan.

8. Kết quả CLS:

 CT máu

WBC 10,6;  

Neu 7,11;         Neu 67,0 %;

Lym 22,2;

Mono 1,08;   Mono 10,2%

Baso    0.03 K/uL      0.2 %

Eos    0.11  K/uL       0.9%

RBC 4.18M/μl

Hb 13.1 g/dl

Hct 38.1%

MCV   83.6 fL

MCH   29.0 pg

MCHC 34.7 g/dL

RDW-CV 12.6%

PLT    242 K/uL

MPV  10.8 fL

–          Sinh hóa:

BUN 7,6  mg/dl

Creatinine 0.71 mg/dl

Ion đồ bình thường

AST 20 U/L

ALT 58 U/L

Direct bilirubin 0.18 mg/dl

total bilirubin 0.76 mg/dl

– Tồng PTNT:

glucose (-)

bilirubin (-)

urobilinogen (-)

nitrit (-)

SG 1,021

pH 8

– Siêu âm bụng: Sỏi túi mật kích thước d#23mm, thành túi mật dày

Chuẩn đoán xác định: viêm túi mật cấp do sỏi túi mật

Read Full Post »

bệnh án tuần 3: sinh viên: Trần Khắc Huy

       BỆNH ÁN TIỀN PHẪU

I/ Hành chính:
– Họ tên BN: Trần Văn H.
– nam  75t
– địa chỉ : Bình Phước
– Nghề nghiệp : nghỉ hưu
– Ngày nhập viện : 14/1/2013
– Ngày khám : 21/1/2013

II/  Lí do NV : đau bụng

III/ BỆNH SỬ :

Cách NV 2 ngày BN đột ngột đau bụng vùng HSP, không lan, nằm nghiêng sang T thì đỡ đau, đau quặn từng cơn trên nền âm ỉ, mỗi cơn kéo dài khoảng 2-3phút, đau tăng sau khi ăn uống, sốt nhẹ ( không rõ nhiệt độ ), có nôn ói 1 lần ra dịch lỏng, ói xong đỡ đau. Sáng ngày nv, BN đau  liên tục tăng dần -> nv bv Bình Phước -> chuyển viện bv 115.

Tiền căn:

Cách 1 năm, BN có cơn đau tương tự, nv bv Hòa Hảo. Chẩn đoán:  Sỏi túi mật. BN có uống thuốc điều trị.

Cách nv 2-3 năm trước, BN đau khớp, có đi khám và chích thuốc giảm đau.

Không rượu bia, thuốc lá.

Chưa ghi nhận TC khác.

IV/ Tình trạng nv

Ngày nv, BN tỉnh, tiếp xúc tốt, sốt (38 oC)

Sau khi nhập viện : BN tiêu tiểu bt, trung tiện được, đi cầu 1 lần phân vàng lỏng.

BN đau bụng giảm còn 8/10

V/ KHÁM

Tổng trạng :

BN tỉnh, tiếp xúc tốt

Dấu hiệu sinh tồn : Mạch : 88l/phút; Nhiệt độ : 37oC; Huyết áp : 130/70mmHg; Thở : 20l/p

Thể trạng : bình thường

Không phù,  vàng da, vàng mắt nhẹ.

Không hạch sờ chạm, tuyến giáp không to.

Charcot (+)

– Đầu – mặt – cổ :

Niêm mạc mắt hồng, củng mạc mắt không vàng

lưỡi dơ

Không tĩnh mạch cổ nổi

Tuyến giáp không to, hạch không sờ chạm

Khám ngực :

Nhìn : Lồng ngực cân đối, di động đều theo thở, không sẹo mổ cũ, không sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ

Sờ : Rung thanh đều hai bên, mỏm tim LSV đường trung đòn (T)

Gõ : Gõ trong khắp phế trường

Nghe :

Tim : T1, T2 đều, rõ, không âm thổi bệnh lý.

Phổi : RRPN êm dịu, không ran bệnh lý

Harzer (-), không ổ đập bất thường

Khám bụng :

Nhìn : bụng đều, không chướng, không sẹo mổ cũ, di động đều theo thở

Nghe : Nhu động ruột 4l/p, không âm thổi đm chủ bụng.

Gõ : gõ trong

Sờ : Bụng mềm, ấn đau  HSP, Murphy (+), gan lách không sờ chạm

Murphy (+), McBurney (-), Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-)

Chưa thăm khám HMTT

Khám tứ chi – cột sống :

Móng hồng, tưới máu ngoại vi tốt, không tím

Mạch ngoại vi đều, rõ

Không teo cơ, không sưng nóng đỏ đau khớp

Cột sống không gù vẹo

Khám thần kinh :

Dấu cổ gượng (-), không dấu TK định vị

VI/ Tóm tắt BA

BN nam, 75t, tiền căn có sỏi túi mật, không TC thói quen. Nv vì đau bụng ngày thứ 2.

TCCN: BN đau bụng vùng HS P, Charcot (+), trung đại tiện được.

TCTT: ấn đau vùng HS P, Murphy (+).

chẩn đoán sơ bộ: viêm túi mật cấp.

ĐỀ XUẤT XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG

–    Siêu âm bụng tổng quát, CT scan, công thức máu toàn phần

–          Amylase huyết tương, amylase niệu

–          Sinh hóa máu: AST, ALT, ALP, Bilirubin tt, bilirubin tp

–          Nội soi thực quản dạ dày tá tràng.

VII/  Kết quả CLS:

CT máu:

WBC: 12.8K /μl

Neu%: 90.2%

Lym%:0.6%

RBC: 4.98 M/μl

Hgb:13.3 g/dL

Hct:40.5 %

MCV: 81.4fL

MCH: 26.8pg

MCHC:32.9 g/dL

PLT: 210

MPV: 8.2 fL

Glucose: 140g/dL

BUN:41.6

Creatinin: 1.33

Na+:139  mmol/l

K+:   3.9mmol/l

Cl-: 102  mmol/l

TOTAL PROTEIN: ALBUMIN:

D.Bilirubin: 0.66

T. Bilirubin: 2.28

AST: 13

ALT: 16

Amylase: 50

Xquang ngực: bình thường

ECG: bình thường

Nội soi dạ dày:

Viêm sung huyết hang vị, trào ngược dịch mật lên dạ dày

Túi thừa D2 tá tràng

Clotest (-)

Siêu âm:

Bụng: Gan nhiễm mỡ độ 1, Sỏi túi mật+ dày thành : viêm túi mật cấp

Siêu âm tim: bình thường

VIII/ Đặt vấn đề:

BN nhập viện với triệu chứng đau quặn bụng trên nền âm ỉ HSP  kèm sốt nhẹ–> nghĩ đến bệnh lý của các cơ quan như túi mật, dạ dày, tụy, đáy phổi, đại tràng, ruột non

–          Nghĩ nhiều đến viêm túi mật cấp vì BN có đau bụng HSP và khởi phát đột ngột, đau liên tục, murphy (+). Số giờ đau của BN >6h , kèm sốt, nên nghĩ nhiều đến viêm túi mật cấp. BN nam thể trạng TB,nên nghĩ nhiều viêm túi mật cấp do sỏi .Ấn bụng BN mềm, không dấu đề kháng nên ít nghĩ viêm túi mật đã có biến chứng, cần siêu âm và công thức máu để đánh giá mức độ viêm.

–          Nghĩ đến  viêm dạ dày tá tràng vì BN có đau bụng liên quan đến ăn uống, cơn đau quặn trên nền âm ỉ vùng HS P kèm buồn nôn, nôn xong đỡ đau.Ít nghĩ do BN không ợ hơi ợ chua, uống thuốc dạ dày không giảm đau, cần nội soi TQ- DD- TT để loại trừ chẩn đoán.

–          Nghĩ đến viêm gan  vì có đau hạ sườn P kèm sốt, nhưng triệu chứng đau xuất hiện trước triệu chứng sốt, sờ gan không to đau, không có dấu suy tế bào gan nên ít nghĩ đến, cần làm sinh hóa máu theo dõi chức năng gan.

không   tiếng cọ màng phổi, bn không có triệu chứng của đường hô   hấp nên cũng ít nghĩ đến

BN nam không tiền căn bệnh lý tim mạch, không tiền căn phù, khó thở khi gắng sức, đau ngực vv, nên ít nghĩ bệnh lý mạch vành.

IX/ Biện luận cận lâm sàng:

CTM có BC tăng cao, chủ yếu Neu% gợi ý tình trạng nhiễm trùng cấp.

Dựa theo kết quả siêu âm và CT gợi ý dấu hiệu của viêm túi mật cấp do sỏi tương ứng với lâm sàng.

Sinh hóa máu có men gan tăng nhẹ có thể do tình trạng ứ mật

Kết quả nội soi TQ- DD- TT có viêm phù nề sung huyết hang vị nên có thể kèm theo tình trạng viêm dạ dày hoặc viêm tá tràng. Clotest (-) nên loại trừ viêm loét dd do Hp.

X/ Chẩn đoán xác định:

Viêm túi mật cấp do sỏi

 

 

 

Read Full Post »