I/ Hành chánh:
Họ tên BN: NGUYỄN VĂN T Tuổi: 45 Giới: nam
Nghề nghiệp: công nhân viên
Địa chỉ: Nhà Bè
Ngày nhập viện: 8h30 13/4/ 2013
Ngày mổ: 16h 13/4/2013
Ngày làm bệnh án: 15/4/2013
II/ Lý do nhập viện:
Đau bụng
III/ Bệnh sử:
– Cách nhập viện 2 ngày , bệnh nhân tự phát đau âm ĩ vùng quanh rốn , không điều trị .
– Sáng ngày nhập viện , sau ăn 10 phút, Bn đau thượng vị lan HSP , sau đó lan vai P, đau quặn từng cơn, đau dữ dội, không tư thế giảm đau–> nhập viện 115
Trong quá trình bệnh , BN không nôn ói, trung tiện được, tiêu tiểu bình thường, không sốt.
TTLNV : M 80L/P , HA 120/90 mmHg, NĐ 37 , NT 20L/P
Vẻ mặt nhiễm trùng
Đề kháng thành bụng thượng vị , HSP
Gõ vang vùng thượng vị, mất vùng đục trước gan
CLS trước mổ:
- CTM: WBC: 11.85 K/uL NEU%: 86.3% HGB: 14.7g/dL HCT: 43,5% PLT: 176 k/uL
- Đông máu: PT: 12,5 s INR: 0.98 aPTT: 26.2 s
- Nhóm máu: O, Rh (+)
- Ion đồ: Na+: 140 mmol/L K+: 3.3 mmol/L Cl-: 103 mmol/L
- Sinh hóa máu: Bun 10.5 mg/dL Creatinine: 0.87 mg/dL
- AST 54 U/L, ALT 57 U/L
- Bilirubin direct 0.16 mg/dl , Total Bilirubin 0.87 mg/dl
- Amylase máu 54 U/L
- Siêu âm bụng : tụ dịch dưới gan
- CTscan : Tràn khí tự do trong khoang bụng vùng dưới vòm hoành P- sau thành bụng trước P và vùng hố chậu, có dịch tự do quanh gan va Morisonà nghi thủng tạng rổng nghi thủng dạ dày
- X-quang ngực: không phát hiện bất thường
Chẩn đoán trước mổ: Viêm ruột thừa
Chẩn đoán sau mổ: Viêm phúc mạc do thủng dạ dày
Phương pháp mổ: Phẫu thuật viêm phúc mạc do thủng dạ dày
Diễn tiến mổ:
- Bệnh nhân nằm ngửa , mê NKQ
- Sát trùng da thường quy
- Rạch da the đường giữa trên rốn vào ổ bụng tham sát: bụng dơ, dịch vàng đục quanh da dày, dưới gan, douglas , thấy 1 lỗ thủng tiền môn vị, xơ chai d# 7*7 mm.
- Tiến hành cắt rìa lỗ thủngà GPB
- Khâu lỗ thủng chỉ soie 2.0
- Đắp mạc nối lớn cột chung lỗ thủng
- Rửa sạch bụng nhiều lần bằng nước muối
- Lau khô , dẫn lưu dưới gan
- Đóng bụng từng lớp
Diễn tiến từ lúc mổ đến lúc khám: bệnh nhân không sốt, hiện đã bớt đau, đã trung tiện, tiểu bình thường.
IV/ Tiền căn:
1. Bản thân:
Chưa ghi nhận tiền căn ngoại khoa
Đau thượng vị 10 năm nay , tự điều trị thuốc dạ dày ( Phophalugel)
Hút thuốc 10packs/ys
Uống rượu thỉnh thoảng
2. Gia đình:
Chưa ghi nhận bất thường
V/ Khám: ( 8h 15/4/2013)
1. Khám tổng quát
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Mạch: 80 lần/phút Huyết áp: 120/70 mmHg Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở: 20 lần/phút
tổng trạng trung bình
da niêm hồng
Hạch ngoại vi không sờ chạm.
2. Khám ngực:
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không dấu sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ
Rung thanh đều 2 phế trường, không điểm đau khu trú
Gõ trong
Rì rào phế nang êm dịu, không ran
Tim đều, nhịp tim 80l/p, mỏm tim nằm ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái, T1 T2 đều rõ, không âm thổi
3. Khám bụng:
Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không chướng, không tuần hoàn bàng hệ, sẹo mổ đường giữa bụng dài 12 cm , lành tốt, không rỉ máu hay dịch
Ống dẫn lưu dưới gan đã rút
Bụng ấn không đau
Gan lách không to
Gõ trong khắp bụng
Âm ruột 5 l/p
4. Các cơ quanh khác: chưa ghi nhận bất thường
VI/ Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân , nam , 45t , vào viện với lý do đau bụng
– Đau bụng đột ngột ,dữ dội lan ra khắp bụng , liên tục được chẩn đoán là viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng ,
– Được xử trí phẩu thuật khâu lổ thủng , rửa và lau ổ bụng , sau đó đặt dẫn lưu, được chuẩn đoán sau mổ là viêm phúc mạc toàn thể do thủng dạ dày.
– Hậu phẫu ngày thứ 2 : Bn trung tiện được , còn đau nhiều ở vết mổ , vết mổ khô, lành tốt .
VII/ Chẩn đoán lâm sàng:
Viêm phúc mạc do thủng DẠ DÀY , đã được xử trí khâu lổ thủng , đặt dẫn lưu , hậu phẩu ngày thứ 2 , bệnh nhân ổn
VIII/ Đề nghị CLS:
CTM
Ion đồ
Sinh hóa máu
XQ ngực
XQ bụng đứng không sửa soạn
SA bụng
IX/ Kết quả CLS:
1. CTM: WBC: 9.41 K/uL Neu%: 82.7%
Hgb: 13.6 g/dL Hct: 40%
PLT: 186 K/uL
2. Ion đồ:
Na+: 137 mmol/L
K+: 4.1 mmol/L
Cl-: 104 mmol/L
X/ Biện luận
– Lâm sàng BN có đau bụng dữ dội + khám đề kháng thành bụng nhiều vị trí à nghĩ nhiếu viêm phúc mạc
– Gõ vang vùng thượng vị, mất vùng đục trước gan + tiền căn đau thượng vị 10 năm tự điều trị thuốc à nghĩ nhiều nguyên nhân do thủng dạ dày
– BN hậu phẫu ngày 2, tiểu được, trung tiện được, nhu động ruột bình thường nghĩ chức năng tiêu hóa hồi phục BN.
– BN không sốt,vết mổ lành tốt, không rỉ dịch, máu, nên không nghĩ có nhiễm trùng vết mổ
XI/ Chẩn đoán xác định:
Viêm phúc mạc do thủng DẠ DÀY , đã được xử trí khâu lổ thủng , đặt dẫn lưu , hậu phẩu ngày thứ 2 , bệnh nhân ổn
XII/ Xử trí:
Theo dõi Mạch , nhiệt độ / 24h
Rửa vết mổ , thay băng hằng ngày
Dinh dưỡng ăn thứ ăn lỏng , dễ tiêu.
Đi lại , vận động nhẹ
[…] F […]
[…] ? […]
Bệnh án tốt. ĐÁNH GIÁ : A