A/ Tóm tắt ca lâm sàng:
I/Hành chánh
Họ tên BN: Nguyễn Văn Diệp
Giới: Nam
Tuổi: 68
Nghề nghiệp: Già
Địa chỉ: Long An
Ngày giờ nhập viện: 23g45 13/5/2013
II/ Lý do nhập viện: đau bụng
III/ Bệnh sử:
Cách nhập viện 7h,BN đột ngột đau vùng thượng vị liên tục, dữ dội, không lan, không tư thế giảm đau, không sốt, có kèm buồn nôn, không nôn ói. BN vẫn tiêu tiểu bình thường, không vàng mắt vàng da. Tình trạng đau bụng ngày càng tăng lên nên Bn đi khám ở BV đa khoa khu vực Cần Giuộc, được chẩn đoán theo dõi thủng tạng rỗng, xử trí Nospa và Lactate Ringer rồi chuyển viện 115.
IV/ Tiền căn:
Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý
Bản thân:
Nội khoa: chưa ghi nhận viêm loét dạ dày, chưa ghi nhận tiền căn đau tương tự trước đây, bệnh nhân mắc THA khoảng 10 năm, không rõ điều trị, điều trị không đều.
Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật vùng bụng.
V/ Khám lâm sàng( thời điểm nhập viện):
a) Tổng quát:
BN tỉnh, tiếp xúc được
Sinh hiệu: M: 88l/p HA: 170/80mmHg NT: 20l/p t0: 370C
Da niêm nhạt, không vàng da
Không phù
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm
b) Khám ngực:
Lồng ngực cân đối di dộng theo nhịp thở
Phổi trong, không ran
Tim đều, không âm thổi
c) Khám bụng:
Bụng cân đối, ít di động theo nhịp thở. Không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ
Âm ruột 2 lần/phút
Gõ trong. Mất vùng đục trước gan
Bụng gồng cứng, ấn đau khắp bụng.
d) Khám cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
VI/ Tóm tắt kết quả CLS:
Công thức máu:
Ion đồ
Sinh hóa máu:
Siêu âm bụng
Xquang ngực và Xquang bụng đứng không sửa soạn
Chẩn đoán trước mổ: Viêm phúc mạc toàn thể – Thủng tạng rỗng nghi là dạ dày
B/ Tường trình phẫu thuật:
Phẫu thuật viên: BS Chánh, BS Thanh
Chẩn đoán sau mổ: Viêm phúc mạc toàn thể – Thủng dạ dày tiền môn vị.
C/ Bài học kinh nghiệm:
Chẩn đoán một trường hợp thủng tạng rỗng và viêm phúc mạc
Biết được thủng tạng rỗng có thể mổ nội soi được, đầu tiên nội soi thám sát qua trocar rốn, nếu ổ bụng quá dơ thì chuyển mổ hở.
Sau khi khâu lổ thủng thì lấy mạc nối lớn đắp lên chỗ khâu.
Rửa ổ bụng bằng nước ấm, không dùng nước lạnh sẽ dễ gây sốc cho bệnh nhân.
Tốt. Chấp nhận chỉ tiêu